Prolapsus valvulaire mitral avec régurgitation de degré 2

La valvule mitrale du cœur, constituée des cuspides antérieure et postérieure, sépare le ventricule gauche de l'oreillette gauche. Avec la contraction du ventricule, les valves se ferment complètement, empêchant le retour du sang. L'une des pathologies valvulaires mitrales les plus courantes est le prolapsus, ou l'affaissement de l'une des valves en direction de l'oreillette gauche. L'avant est affecté plus souvent que l'arrière, mais un défaut dans les deux est également possible. En conséquence, une partie du sang à travers le trou formé retourne à l'oreillette gauche. Le prolapsus valvulaire mitral ne s'applique pas aux maladies, mais aux syndromes anatomiques cliniques.

Il existe plusieurs critères permettant de distinguer différents types d'anomalies. L'un d'eux est le degré de bombement des valves. S'ils gonflent de 6 à 9 mm, il s'agit d'un prolapsus de la valve mitrale du 2e degré. Son évolution est le plus souvent bénigne, sans progression. L'état du patient reste souvent stable tout au long de la vie..

En règle générale, un prolapsus de grade 2 est détecté par échographie cardiaque. En plus du degré de prolapsus des valves, il est nécessaire de déterminer le degré de régurgitation (circulation sanguine inverse). Cet indicateur est plus important car il détermine l'état d'une personne. Le niveau de retour sanguin a une classification distincte, car il ne correspond pas toujours au niveau de bombement des valves. On distingue trois degrés de régurgitation:

1 degré - le jet atteint les valves; 2 degrés - le sang atteint le milieu de l'oreillette; 3 degrés - le jet atteint l'autre côté de l'oreillette.

Le niveau de régurgitation ne peut pas être détecté pendant l'électrocardiographie. Le diagnostic est généralement posé en écoutant le cœur pour détecter un souffle systolique et un examen échocardiographique. En règle générale, des perturbations dans le fonctionnement du cœur se produisent avec une régurgitation au-dessus du deuxième degré.

Les causes

Le prolapsus de grade 2 est congénital ou acquis. Il peut être isolé ou combiné avec d'autres maladies cardiaques ou des défauts du tissu conjonctif..

Les causes de l'anomalie congénitale n'ont pas été élucidées. On pense que cela est dû au tissu conjonctif, faible depuis la naissance, à partir duquel l'appareil valvulaire est formé. Dans le même temps, la structure des muscles papillaires change, des accords supplémentaires apparaissent, leur longueur change, leur attachement incorrect est possible. On sait que PMK est hérité.
En règle générale, les personnes atteintes de ce défaut sont grandes, minces, avec de longs membres. Le prolapsus congénital de degré 2 n'est généralement pas considéré comme une maladie, a une évolution favorable et ne nécessite pas de traitement en l'absence de symptômes graves.

Un prolapsus valvulaire mitral acquis peut se développer dans des maladies telles que l'infarctus du myocarde, le rhumatisme articulaire aigu, les maladies coronariennes, le lupus érythémateux disséminé. Une autre raison - blessures à la poitrine.

Un prolapsus valvulaire mitral est souvent observé avec des os fragiles congénitaux et une hyperthyroïdie..

Symptômes

Prolapsus valvulaire mitral, grade 2

Le prolapsus de grade 2 peut ne présenter aucun signe avec peu ou pas de régurgitation. Si un deuxième degré de régurgitation est observé et au-dessus, les symptômes suivants sont possibles:

Douleurs thoraciques dans la région du cœur. Incapacité à respirer à fond, sensation de manque d'air. Un rythme cardiaque fréquent alterne avec un rythme rare. Faiblesse générale. Essoufflement. Maux de tête après la marche. Étourdissements, parfois évanouissement.

Les douleurs thoraciques sont généralement de courte durée, douloureuses, ternes. Ils ne dépendent pas du travail physique. Chez certains patients avec une régurgitation de 2 degrés, les douleurs musculaires prévalent, mais les douleurs musculaires. L'essoufflement, les crises de panique, un changement brutal d'humeur sont généralement associés aux maladies nerveuses. Les maux de tête ressemblent à des migraines. Avec des étourdissements, des évanouissements peuvent apparaître. Avec des pathologies telles que les pieds plats et la scoliose, les symptômes peuvent s'aggraver.

Traitement

En l'absence de symptômes et de plaintes, un traitement spécial peut ne pas être nécessaire. Bien qu'il soit recommandé de respecter les règles suivantes:

Il est nécessaire d'observer la routine quotidienne. Il est particulièrement important de consacrer suffisamment de temps au sommeil: une activité physique dosée, un mode de vie actif sont montrés. Évitez les sports avec des mouvements brusques: saut, course, boxe Il est recommandé de consulter un cardiologue pour un examen tous les 3 ans, s'il n'y a pas de symptômes et qu'il n'y a pas de régurgitation mitrale.

En présence de symptômes de dystonie végétative-vasculaire, divers sédatifs sont prescrits:

Dans certains cas, par exemple, avec le développement d'une arythmie ou d'une régurgitation mitrale, des médicaments peuvent être nécessaires. Il faut dire que la pharmacothérapie ne corrige pas le défaut valvulaire, mais peut atténuer les symptômes. Des bêtabloquants et des anticoagulants sont prescrits. Les médicaments éliminent les douleurs thoraciques, normalisent la fréquence cardiaque, soulagent le rythme cardiaque, soulagent le syndrome d'anxiété.

Pour les plaintes de nature neurologique, il est recommandé de demander l'aide d'un psychothérapeute.

Avec un prolapsus valvulaire mitral, une physiothérapie et un traitement balnéologique peuvent être indiqués. Affecte bien le massage du patient et les traitements de l'eau.

En cas de prolapsus avec régurgitation mitrale sévère, une intervention chirurgicale peut être indiquée. Il consiste à remplacer une valve endommagée par une valve artificielle ou à sa reconstruction.

Avec le prolapsus valvulaire mitral, grade 2, le cœur devient plus vulnérable, par exemple, devient sensible aux infections. Par conséquent, le développement d'une endocardite infectieuse n'est pas exclu. L'amygdalite, la sinusite, les lésions carieuses des dents doivent être traitées en temps opportun pour éviter la propagation de l'infection..

Complications

Un prolapsus du deuxième degré entraîne rarement des complications. La complication la plus courante de cette pathologie est l'insuffisance valvulaire mitrale. Plus souvent, cela se produit avec une déformation importante de l'appareil de valve et une régurgitation sévère.

Grossesse avec prolapsus 2 degrés

Avec ce diagnostic, la grossesse est possible en l'absence de symptômes. En règle générale, dans ce cas, la grossesse et l'accouchement passent sans aucune complication. Tout au long de la période de gestation, une femme doit être observée par un cardiologue pour éviter les effets indésirables sur le fœtus.

Prolapsus 2 degrés chez les enfants

Les enfants présentant un renflement congénital de la valve valvulaire mitrale peuvent avoir les pathologies suivantes:

dysplasie de la hanche; scoliose; pieds plats; strabisme; néphroptose; varicocèle; hernies ombilicales et inguinales.

Les enfants atteints d'un prolapsus secondaire de la valve mitrale du deuxième degré à l'automne et en hiver attrapent souvent un rhume en automne et en hiver et sont constamment malades d'amygdalite. Ils peuvent éprouver de la faiblesse et des étourdissements, se fatiguer rapidement, avoir un essoufflement et parfois des évanouissements. Les enfants deviennent excessivement vulnérables et irritables, rapidement excités et découragés. Cette condition nécessite l'intervention d'un cardiologue.

Prolapsus 2 degrés et service militaire

Dans la plupart des cas, cette anomalie n'est pas une contre-indication au service militaire. L'aptitude au service n'est pas déterminée par le degré de déflexion des valves, mais par la fonctionnalité de l'appareil de valve, c'est-à-dire la quantité de sang qu'il repasse dans l'oreillette gauche. Si un jeune homme a un prolapsus valvulaire mitral du deuxième degré sans retour de sang ou avec régurgitation de 1 degré, il n'est pas exempté de l'armée. Habituellement, une contre-indication est un prolapsus de grade 2 avec régurgitation au-dessus du deuxième degré. Un jeune homme atteint d'un prolapsus de grade 2 peut ne pas être apte au service en présence de conditions telles que des troubles de la conduction, des arythmies et autres.

L'une des pathologies courantes dans le travail du muscle cardiaque est le prolapsus valvulaire mitral. Cette anomalie peut se développer dès la naissance ou apparaître tout au long de la vie. Très souvent, le prolapsus ne se révèle pas et une personne peut ne pas soupçonner une maladie.

La valve mitrale relie l'oreillette gauche et le ventricule et, après avoir contracté le cœur, empêche le retour du sang (régurgitation).

Le prolapsus est l'affaissement de ses ailes ou leur saillie, ce qui perturbe le fonctionnement normal du cœur. Il y a trois degrés de dommages aux valves. Mais la maladie est compliquée par l'ampleur de la régurgitation. Plus le sang retourne dans l'oreillette, plus l'état du patient est mauvais.

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Aux stades initiaux, la maladie est le plus souvent asymptomatique. Surtout avec une petite quantité de sang qui revient.

Des signes visibles apparaissent lors du développement d'un prolapsus valvulaire mitral de degré 2 avec régurgitation. À ce moment, la pathologie est facile à détecter, le patient éprouve un malaise caractéristique et un traitement spécial est nécessaire.

Les causes

La maladie peut être congénitale ou acquise. Avec un système valvulaire faible dès la naissance, le prolapsus n'est pas considéré comme une maladie, et souvent le patient n'a pas besoin de traitement. Dans ce cas, ils parlent d'un syndrome anatomique clinique.

Malformation congénitaleApparaît en raison d'une prédisposition héréditaire ou de pathologies pour le développement du tissu conjonctif.
Forme acquise de la maladie de la valve mitraleElle survient le plus souvent en raison d'une blessure à la poitrine ou d'une intervention chirurgicale, mais elle peut également se développer pour d'autres raisons: en cas de cardiopathie ischémique sévère; en raison de pathologies du système circulatoire coronaire; après un infarctus du myocarde; en raison de l'hyperthyroïdie; après un rhumatisme articulaire aigu; en raison d'une myocardite ou d'une dystrophie du muscle cardiaque.

Symptômes du prolapsus valvulaire mitral grade 2

Symptômes

Le prolapsus valvulaire mitral à 2 degrés ne se manifeste souvent pas. Mais dans le cas où il y a un degré élevé de régurgitation, l'état de santé du patient s'aggrave.

La présence de la maladie est indiquée par les symptômes suivants:

douleurs douloureuses derrière le sternum, indépendamment de l'activité physique; essoufflement, sensation de manque d'air; fatigue et incapacité à supporter un effort physique intense; arythmie; une légère augmentation de la température; étourdissements et évanouissements fréquents; immunité diminuée et rhumes fréquents; sensibilité aux intempéries; maux de tête de type migraineux; irritabilité, peur, dépression, sautes d'humeur fréquentes.

Diagnostique

Habituellement, les patients qui sont préoccupés par certains symptômes désagréables verront un médecin. Le degré de pathologie peut être déterminé par une étude Doppler, avec ECHO et ECG. Le diagnostic initial est souvent posé après une échographie cardiaque. Lors de l'examen, le degré de saillie des volets de valve est déterminé.

Une régurgitation est également une caractéristique très importante. C'est souvent à cause d'elle que l'état de la patiente empire. Le degré de régurgitation est déterminé par échocardiographie.

Un médecin peut soupçonner une pathologie congénitale de la valve mitrale lors d'un examen externe. Ces patients ont souvent une croissance élevée, les bras sont anormalement longs et la poitrine est déformée. Il peut également y avoir des pieds plats ou une mauvaise vue..

Traitement du prolapsus valvulaire mitral, grade 2

S'il n'y a pas de symptômes clairement exprimés de la maladie, seul un mode de vie spécial est requis. Dans ce cas, vous n'avez pas besoin de prendre de médicaments ni d'appliquer d'autres méthodes de traitement. Lorsque certaines règles sont respectées, l'état d'une personne avec un prolapsus valvulaire mitral de 2 degrés peut ne pas changer tout au long de la vie.

Pour ce faire, vous avez besoin de:

observer le régime de la journée avec suffisamment de temps pour dormir; effectuer des exercices spéciaux ou faire du sport, mais sans mouvements brusques; même en l'absence de symptômes tous les 2-3 ans, il est important d'être examiné par un médecin.

Si l'état du patient s'aggrave, il ressent une insuffisance cardiovasculaire ou des symptômes de troubles autonomes, un traitement est nécessaire. Sinon, le prolapsus valvulaire mitral peut entraîner de graves complications..

Le traitement est le plus souvent symptomatique, car la pathologie de la valve n'est corrigée que chirurgicalement. Par conséquent, toute thérapie doit viser à soulager l'état du patient et est prescrite individuellement.

Les méthodes de traitement suivantes sont utilisées:

SédatifsCe sont généralement des teintures de pharmacie d'herbes médicinales qui causent moins d'effets secondaires: teinture d'agripaume, de valériane, d'aubépine ou de sauge.
Bloqueurs adrénergiques, anticoagulants, médicaments pour normaliser la fréquence cardiaque et soulager la douleurLa digoxine, le captopril, le propranolol et certains autres médicaments ont fait leurs preuves dans le prolapsus valvulaire mitral..
Complexes de vitamines et minéraux et médicaments qui normalisent les processus métaboliques dans le corpsIl est mieux aidé avec le prolapsus de Magne B6, Carnitine, Panangin, Riboxin et Coenzyme Q.
Kinésithérapie, balnéologie et cure thermaleLes massages, l'acupuncture et les bains minéraux sont particulièrement utiles. La psychothérapie est utilisée pour soulager les symptômes des troubles nerveux..
Antipsychotiques, antidépresseurs et médicaments nootropesSonapax, Seduxen, Piracetam, Pantogam et autres.

Complications

Certains patients ne soupçonnent pas le danger de prolapsus valvulaire mitral du 2e degré. Ils pensent que s'il n'y a pas de douleur intense au cœur et qu'ils se sentent bien, alors il n'y a rien à craindre. Mais en fait, cette maladie peut également entraîner des complications.

Le plus souvent, il s'agit du développement d'une pathologie de la valve mitrale, conduisant à la progression de l'insuffisance cardiaque. Cela est particulièrement visible avec l'âge..

Le danger est également que le prolapsus entraîne une vulnérabilité du cœur. Et avec toute maladie infectieuse, une endocardite peut se développer. Par conséquent, il est important de surveiller le traitement rapide des caries, des sinusites et d'autres maladies. Et avant toute intervention chirurgicale, il est recommandé de prendre des antibiotiques, par exemple de l'ampicilline.

De nombreuses complications sont possibles avec un prolapsus congénital..

Même en l'absence de symptômes spécifiques, la maladie peut être suspectée de développer de telles pathologies:

hernies ombilicales et inguinales; pieds plats et scoliose; strabisme; rein tombant.

Une évolution sévère de la maladie peut provoquer une thromboembolie ou la mort subite du patient. De plus, cette pathologie peut entraîner une modification des propriétés sanguines et provoquer un accident vasculaire cérébral..

Très souvent, les patients atteints de cette maladie mènent un mode de vie normal. Mais même en l'absence de symptômes, un examen régulier est nécessaire..

En effet, malgré le fait que le prolapsus valvulaire mitral ne soit pas considéré comme une maladie dangereuse, il existe un risque d'insuffisance cardiaque grave, d'accident vasculaire cérébral ou d'endocardite infectieuse dans cette pathologie. Par conséquent, il est important de surveiller votre santé et de suivre toutes les recommandations du médecin.

Coarctation de l'aorte chez les nouveau-nés

considéré comme l'une des malformations cardiaques graves, qui est généralement accompagnée de défauts supplémentaires.

Qu'est-ce qu'une maladie cardiaque concomitante et pourquoi est-elle dangereuse - lire ici.

Description de la valve aortique bicuspide en tant que maladie cardiaque congénitale, nous avons compilé plus loin.

La valve mitrale est une ceinture qui sépare la chambre ventriculaire gauche des oreillettes. L'affaissement des valves de 6 mm est un prolapsus de la valve mitrale (gauche) du 2e degré, ce qui crée les conditions du mouvement inverse du sang: de l'estomac à l'oreillette. Il existe un prolapsus valvulaire primaire (idiopathique), sans étiologie définitive et secondaire (acquis). Le premier est associé à des caractéristiques structurelles individuelles, le second - à la suite de complications de maladies cardiaques et systémiques connues.

La variante idiopathique est considérée comme une anomalie de développement et reste stable tout au long de la vie. Le prolapsus de la valve auriculo-ventriculaire (MVP) du 2e degré n'apporte pas d'inconfort notable au patient et est détecté par un diagnostic échographique du cœur lors d'un examen de routine pour d'autres maladies.

Prolapsus valvulaire mitral avec régurgitation de degré 2

Le degré de déformation des valves mitrales est déterminé par le volume de sang qui retourne à l'oreillette. Le prolapsus valvulaire mitral avec régurgitation du 2e degré est déterminé par échographie. Le niveau de retour sanguin correspond aux paramètres suivants:

1 cuillère à soupe. - le sang atteint la valve;

2 cuillères à soupe. - l'atrium est rempli à 50%;

3ème. - le niveau atteint 70% du remplissage de l'oreillette gauche;

4e. - Remplissage 100% de la chambre auriculaire.

Le prolapsus valvulaire mitral de degré 2 peut être déterminé par auscultation, lorsque le flux sanguin inverse (régurgitation) crée un bruit spécifique. Elle peut être déterminée avec la systole ventriculaire. La présence d'un souffle systolique parle de prolapsus du pli auriculo-ventriculaire supérieur à 2 degrés.

Prolapsus valvulaire mitral, degré 2: traitement

Si la condition ne préoccupe pas le patient, les soins médicaux ne sont pas nécessaires. Si le patient se plaint de fatigue, de vertiges, les recommandations suivantes suffiront:

Respect du régime de travail et de repos; Mener une vie active - faire des exercices en plein air avec de l'aérobic sera bénéfique, et les sports lourds devraient être évités (haltérophilie, course sur longue distance); Le sommeil doit durer au moins huit heures.

L'attaque de panique et les troubles autonomes peuvent être arrêtés par des médicaments à base de plantes sédatives:

Teinture d'agripaume; Comprimés de valériane; Extrait de Ledum et d'aubépine; Teinture de pivoine, sauge.

Si ces médicaments sont inefficaces, les produits pharmaceutiques (persen, novopassit) viendront à la rescousse.

Algorithme de soins médicaux PMK:

Stabilisation psycho-émotionnelle à l'aide de l'auto-formation, ainsi que des sédatifs; L'utilisation d'agents renforçants généraux (eleutherococcus, ginseng, pantocrine). L'utilisation de la physiothérapie (massage, aromathérapie); Renforcer la structure du tissu conjonctif (augmentation de la synthèse de collagène avec l'acide orotique); L'utilisation de magnésium (a un effet relaxant et antiarythmique); L'utilisation d'amiodarone et de bêta-bloquants pour arrêter les interruptions cardiaques. Dans les cas graves, un traitement chirurgical est indiqué..

Dans les cas graves, avec arythmies, crises de panique sévères, le traitement est renforcé par des bêta-bloquants, qui suppriment l'effet d'excitation de l'innervation sympathique (palpitations, essoufflement) et apaisent.

Traitement du prolapsus valvulaire mitral 2 cuillères à soupe. se prêtent au traitement en sanatorium; des procédures de renforcement général balné / physiothérapie sont prescrites. Avec une régurgitation importante (70%), une opération de remplacement de la feuille de la valve mitrale est indiquée.

Pour prévenir les lésions myocardiques infectieuses, il faut recourir au durcissement du corps et à la désinfection des foyers d'infection (caries, sinusites, amygdalites).

Prolapsus valvulaire mitral, degré 2: est-il possible dans l'armée?

L'activité physique n'augmente pas l'écartement des tracts. Mais une lourde charge peut aggraver la régurgitation et entraîner une insuffisance cardiaque. Le programme scolaire de développement physique n'est pas limité, cependant, avant la mobilisation, tous les parents posent la question: est-il possible de rejoindre l'armée avec un prolapsus valvulaire mitral 2 cuillères à soupe. les restrictions sont déterminées individuellement après un examen approfondi. La présence de PMK 1i 2 cuillères à soupe. n'interfère pas avec le service militaire.

Prolapsus de la valve auriculo-ventriculaire gauche: causes

Une anomalie de la valve se développe chez les personnes ayant un physique asthénique et est due à une caractéristique structurelle innée:

La structure lâche du tissu conjonctif; Allongement de la valve d'accord; Faiblesse musculaire papillaire.

Le prolapsus valvulaire est une pathologie héréditaire et est souvent associé à une croissance élevée, à de longs membres et à une poitrine étroite. Une anomalie n'est pas considérée comme une pathologie et ne nécessite pas de traitement particulier.

Prolapsus valvulaire mitral (auriculaire gauche): acquis

La pathologie de la valve se développe avec des dommages aux tissus des cuspides ou des accords, ainsi qu'avec une violation de l'absorption du calcium et de la fragilité du tissu osseux. Les dommages surviennent à la suite des pathologies suivantes:

Infarctus du myocarde; Lésions valvulaires de nature rhumatismale;

Maladies du tissu conjonctif (lupus érythémateux, sclérodermie);

Le prolapsus valvulaire accompagne l'hyperthyroïdie, qui est associée à une violation du métabolisme minéral.

Prolapsus de la cuspide mitrale de grade 2: symptômes

Des signes de pathologie peuvent ne pas apparaître, mais avec un degré sévère de MVP, des conditions sont créées pour les symptômes suivants:

Vertiges avec manque d'oxygène; Évanouissement en cas de surchauffe; Fatigue Sentiment de manque d'air.

Le prolapsus des cuspides auriculo-ventriculaires s'accompagne souvent d'un dysfonctionnement autonome du système nerveux, dont les symptômes coïncident avec la manifestation d'une régurgitation sanguine à travers l'orifice mitral.

Les symptômes sont caractérisés par la constance, ils ne sont pas associés à un changement de position corporelle et s'accompagnent de crises de migraine. Les symptômes sont particulièrement prononcés avec des défauts dans la poitrine et une violation de la structure du système musculo-squelettique.

Prolapsus valvulaire mitral 2e: diagnostic

Le schéma diagnostique consiste en un examen, une prise d'histoire complète (la présence d'un prolapsus valvulaire dans le genre doit être vérifiée) et des études instrumentales:

Lors de l'écoute près de l'apex du cœur, le bruit à la fin de la systole est déterminé; Écho cardiographie (bidimensionnelle) - le déplacement des valves à 3 mm au-dessus de l'anneau mitral, ainsi que la séparation des accords, une augmentation de la taille du trou et la présence de régurgitation.

Murmure systolique fort; Déport décalé de pas plus de 3 mm; L'électrocardiogramme affiche des données qui indiquent une charge de l'oreillette gauche, extrasystole.

Prolapsus valvulaire mitral: complications

Une régurgitation sévère entraîne une insuffisance de l'orifice mitral, ce qui entraîne une augmentation du volume de régurgitation. Avec un cours compensé, seules la supervision d'un cardiologue et le respect du bon régime sont requis.

La grossesse n'est pas contre-indiquée. Une femme a un enfant en bonne santé sans complications. Avec les pathologies congénitales, le prolapsus chez les enfants est combiné avec une pathologie du développement du squelette. Rhumes, asthénie, faiblesse et évanouissements fréquents.

Régurgitation mitrale (insuffisance valvulaire mitrale)

Régurgitation mitrale.

Sous régurgitation mitrale (régurgitation mitrale) est définie comme l'incapacité de fermer la valve mitrale entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche par des changements dans l'espace annulaire de la valve,

La régurgitation mitrale peut être aiguë (par exemple, après une crise cardiaque ou une endocardite bactérienne) ou chronique.

Dans la régurgitation mitrale primaire, un (ou plusieurs) composant de l'appareil valvulaire est à risque. Le plus souvent, la régurgitation mitrale primaire est dégénérative. L'endocardite rarement rhumatismale ou infectieuse provoque une régurgitation mitrale primaire.

La régurgitation mitrale secondaire (fonctionnelle) est le plus souvent observée dans les cardiomyopathies dilatées ou ischémiques. les cuspides et les accords valvulaires sont structurellement normaux, la régurgitation de la valve mitrale se produit en raison d'un déséquilibre des forces agissant sur la valve. Ceci est basé sur une géométrie ventriculaire gauche modifiée. Les mécanismes possibles comprennent:

  • Dilatation valvulaire avec insuffisance cardiaque gauche d'origines diverses.
  • Dilatation valvulaire chez les patients atteints de fibrillation auriculaire chronique et de dilatation auriculaire gauche.
  • Dysfonctionnement du muscle papillaire dans l'ischémie myocardique (IHD).

Symptômes

La régurgitation mitrale chronique à développement lent peut rester asymptomatique pendant de nombreuses années en raison des mécanismes d'adaptation de l'organisme. En raison d'une diminution du débit cardiaque, une diminution générale des performances peut être observée. En cas de fibrillation auriculaire, la situation clinique peut s'aggraver. En cas d'échec du ventricule gauche, des symptômes plus graves se développent rapidement, tels que:

  • Crises de toux nocturnes
  • Angine de poitrine (atypique)
  • Dans les régurgitations mitrales aiguës (par exemple, nécrose des muscles papillaires due à une crise cardiaque), le cœur ne peut pas s'adapter et le ventricule gauche se décompense rapidement avec un œdème pulmonaire et éventuellement un choc cardiogénique.

    Recherche

    • Inspection: distension de la veine jugulaire dans l'insuffisance cardiaque, rarement cyanose périphérique.
    • Palpation: pouls arythmie normale ou absolue avec fibrillation auriculaire. Le pouls du cœur avec hypertrophie excentrique du ventricule gauche est décalé vers la gauche et augmenté. En cas de régurgitation mitrale sévère, bourdonnement systolique en position latérale gauche.
    • Auscultation: le premier bruit cardiaque est normal ou affaibli. Murmure systolique avec le début du premier son cardiaque: holosystolique, bande et haute fréquence avec un maximum d'un point au-dessus de l'apex et de la conductivité dans l'aisselle et le dos. En cas de régurgitation mitrale sévère, diastole intermittente courte lors du remplissage ventriculaire, avec une charge volumique importante, un troisième tonus cardiaque est presque toujours présent.

    Modifications de l'ECG non spécifiques en fonction de la durée et de la gravité de la régurgitation mitrale.

    • Peut-être une fibrillation auriculaire.
    • Signes d'hypertrophie ventriculaire gauche chez environ 30% des patients.
    • Signes d'hypertrophie ventriculaire droite avec régurgitation mitrale progressive avec hypertension pulmonaire.
    • Troubles de l'excitation précardiale gauche, peut-être aussi droite.

    Radiographie pulmonaire

    • Avec une légère régurgitation mitrale, il n'y a aucun changement dans la configuration du cœur..
    • Plus tard: expansion de l'oreillette gauche et du ventricule gauche avec une taille cardiaque expirée, peut-être une cardiomégalie en élargissant l'ombre du cœur vers la gauche.
    • Image latérale après vomissement de l'œsophage: rétrécissement de l'espace rétrocardique aux hauteurs des oreillettes et du ventricule.
    • Calcification possible des structures valvulaires mitrales.
    • Modifications vasculaires pulmonaires: hyperémie veineuse pulmonaire, ridules, œdème interstitiel dans les cas avancés, épanchement pleural possible.

    Échocardiographie

    L'échocardiographie est la méthode la plus importante pour évaluer la gravité et le mécanisme de la régurgitation mitrale. De plus, l'échocardiographie peut être utilisée pour démontrer les conséquences pour le ventricule gauche (fonction et ventricule), l'oreillette gauche et la circulation pulmonaire. Dans la plupart des cas, le diagnostic par échocardiographie transthoracique est possible, mais l'échocardiographie transœsophagienne (ETO) est également recommandée, en particulier avec une qualité d'image sous-optimale. L'échocardiographie tridimensionnelle fournit des informations supplémentaires qui aident à choisir la stratégie thérapeutique optimale..

    Ainsi, l'échocardiographie vous permet de:

    • Détermination du degré d'insuffisance (3 degrés de gravité) sur la base du signal Doppler couleur.
    • Mesure de la taille auriculaire.
    • Évaluation de la taille et de la fonction des deux ventricules.
    • Évaluation de l'implication d'autres valves cardiaques.
    • Évaluation des conditions de pression dans la petite circulation et dans le ventricule droit.
    • Détection de possibles caillots sanguins dans l'oreillette gauche (via TEE).
    • Enregistrement des preuves de la cause de la régurgitation mitrale: par exemple, prolapsus valvulaire mitral, rupture du tendon, végétation avec endocardite bactérienne, calcification.

    Autres aspects diagnostiques

    Certains patients peuvent nécessiter un diagnostic supplémentaire, par exemple, en utilisant l'IRM ou le cathétérisme du cœur gauche..

    Diagnostic différentiel

    • Sténose aortique avec souffle d'éjection crescendo / decrescendo, nombre maximum de points au-dessus de la base du cœur et conduction de l'artère carotide. Un ECG montre une hypertrophie ventriculaire gauche sévère. Diagnostic ultime d'échocardiographie.
    • Un défaut dans le septum interventriculaire avec un bruit de jet rayé de type holosystolique avec un punctum maximum au-dessus du bord inférieur gauche du sternum. ECG et radiographie pulmonaire: hypertrophie biventriculaire, pléthore dans la radiographie thoracique. Diagnostic Doppler final.
    • Cardiomyopathie hypertrophique obstructive: systolique avec un maximum de punctum au-dessus du bord inférieur du sternum, principalement avec un quatrième tonus cardiaque fort et d'autres phénomènes sonores. ECG: hypertrophie ventriculaire gauche sévère. Diagnostic ultime d'échocardiographie.

    Médicament

    Régurgitation mitrale primaire

    Il n'y a aucune preuve pour soutenir l'utilisation prophylactique des vasodilatateurs, y compris les inhibiteurs de l'ECA, dans la régurgitation mitrale chronique avec une bonne fonction ventriculaire. Cependant, des inhibiteurs de l'ECA doivent être envisagés si une insuffisance cardiaque s'est développée chez des patients qui ne peuvent pas être opérés. Cela s'applique également si les symptômes persistent après la chirurgie. Les bêtabloquants et la spironolactone (ou l'éplérénone) doivent également être envisagés..

    Dans la régurgitation mitrale aiguë, les nitrates et les diurétiques sont utilisés pour réduire la pression de remplissage. Le nitroprussiate de sodium réduit la postcharge et la fraction de régurgitation. En cas d'hypotension et d'instabilité hémodynamique, des substances inotropes et une pompe à ballon intra-aortique sont souvent utilisées..

    Observation d'une régurgitation mitrale primaire asymptomatique

    Les patients asymptomatiques présentant une régurgitation mitrale sévère et une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG)> 60% doivent être évalués cliniquement et échocardiographiquement tous les six mois, de préférence au centre approprié de la valvule cardiaque. Une surveillance plus attentive est nécessaire si une évaluation n'a pas été effectuée auparavant, ainsi que si les paramètres mesurés montrent des changements dynamiques importants ou sont proches des valeurs de seuil.

    Selon les recommandations, s'il y a une indication de chirurgie, une intervention précoce - dans les deux mois - est associée à de meilleurs résultats.

    Des patients asymptomatiques présentant une régurgitation mitrale modérée et une fonction ventriculaire gauche peuvent survenir chaque année; L'échocardiographie doit être effectuée tous les 1-2 ans..

    Régurgitation mitrale secondaire

    Chez tous les patients présentant une régurgitation mitrale secondaire, le traitement médicamenteux recommandé pour le traitement de l'insuffisance cardiaque doit être la première étape thérapeutique. Les indications du traitement de resynchronisation cardiaque (CRT) doivent être évaluées conformément aux recommandations pertinentes..

    Si les symptômes persistent après l'optimisation du traitement conventionnel de l'insuffisance cardiaque, les interventions de la valve mitrale doivent être évaluées..

    Thérapie

    Régurgitation mitrale primaire

    Les patients présentant une régurgitation mitrale sévère aiguë nécessitent une intervention chirurgicale d'urgence. Si la régurgitation mitrale aiguë est causée par la rupture du muscle papillaire, un remplacement valvulaire est généralement nécessaire..

    En cas de régurgitation mitrale primaire chronique sévère, il existe des indications chirurgicales dans les cas suivants:

    • Chez les patients présentant des symptômes de FEVG> 30%.
    • Patients asymptomatiques avec dysfonction ventriculaire gauche (LVESD ≥ 45 mm et / ou FEVG ≤ 60%).

    De plus, selon les recommandations (3), la chirurgie doit être envisagée dans certaines situations, par exemple chez les patients asymptomatiques ayant une fonction ventriculaire gauche préservée (LVESD 60%) et une fibrillation auriculaire due à une régurgitation mitrale ou une hypertension pulmonaire (pression systolique de l'artère pulmonaire> 50) mmHg. au repos).

    La réparation de la valvule mitrale est la méthode préférée, mais le remplacement de la valvule mitrale doit être envisagé chez les patients présentant des signes morphologiques défavorables. Les résultats après reconstruction de la valve mitrale dépendent de l'expérience du chirurgien et du nombre de cas du centre correspondant..

    La reconstruction percutanée de la valve mitrale d'un bord à l'autre peut être envisagée chez les patients à haut risque opérationnel.

    Régurgitation mitrale secondaire

    Avec la régurgitation mitrale secondaire, il n'y a aucune preuve claire des avantages de la survie après l'intervention de la valve mitrale. La chirurgie de la valvule mitrale est recommandée pour les patients qui ont également des indications de pontage coronarien. Chez les patients présentant des symptômes, malgré un traitement médicamenteux optimal (y compris CRT, si indiqué), une intervention de la valve mitrale peut être envisagée, ainsi que chez les patients à faible risque chirurgical et manquant d'indications de revascularisation.

    La prévention

    Il est logique de réduire les facteurs de risque cardiaque: adhérer à l'abstinence de nicotine, fournir un exercice adéquat et une alimentation saine pour le cœur. Les maladies telles que l'hypertension et le diabète doivent être traitées séquentiellement..

    Régurgitation mitrale. Recommandations cliniques.

    Régurgitation mitrale

    • • Association des chirurgiens cardiovasculaires de Russie
    • • Société scientifique russe de cardiologie
    • • Société scientifique russe des chirurgiens endovasculaires et des radiologues interventionnels

    Table des matières

    Mots clés

    • Maladie cardiaque valvulaire
    • La valve mitrale
    • Carence musicale
    • Plastique de valve
    • Malformations cardiaques acquises
    • Prolapsus valvulaire mitral
    • Prothèses valvulaires cardiaques
    • Reconstruction de la valve mitrale

    Liste des abréviations

    AR 2D - échocardiographie bidimensionnelle

    HELL - tension artérielle

    CABG - pontage aortocoronarien

    AN - insuffisance aortique

    AR - régurgitation aortique

    AS - sténose aortique

    VMTR - inhibition de la croissance intra-utérine

    HHTV - temps de thromboplastine partielle activée

    GKM - cardiomyopathie hypertrophique

    DAK - Valve aortique bicuspide

    DLA - pression artérielle pulmonaire

    DMZhP - défaut septal ventriculaire

    ZhE - extrasystole ventriculaire

    ZK - commissurotomie fermée

    X - valve cardiaque artificielle

    IE - Endocardite infectieuse

    CBAA - Valvuloplastie aortique par ballonnet à cathéter

    KBMB - valvuloplastie mitrale à ballonnet cathéter

    KDR - la taille diastolique finale

    KMBV - valvulotomie par ballonnet mitral à cathéter

    KPS - maladies cardiaques valvulaires

    CSR - volume systolique final

    DAC - taille end systolique

    LV - ventricule gauche

    LP - oreillette gauche

    Mitro - foramen mitral

    MK - valve mitrale

    MCP - remplacement de la valve mitrale

    MN - insuffisance mitrale

    INR - attitude normalisée internationale

    MR - régurgitation mitrale

    MS - sténose mitrale

    LMWH - héparine de bas poids moléculaire

    NMK - insuffisance valvulaire mitrale

    UFH - héparine non fractionnée

    OK - commissurotomie ouverte

    PAK - remplacement valvulaire aortique

    RV - ventricule droit

    MVP - prolapsus valvulaire mitral

    PMK - remplacement de la valve mitrale

    PMO - la zone du foramen mitral

    POMK - la zone de l'ouverture de la valve mitrale

    RG - radiographie pulmonaire

    SVT - tachycardie supraventriculaire

    Diabète sucré

    SI - indice cardiaque

    SR - opération pour conserver (sauvegarder) les accords

    SULA - sténose de la bouche de l'artère pulmonaire

    TN - insuffisance triskupidnye

    TTEchoKG - échocardiographie transthoracique

    PV - fraction d'éjection

    FC - classe fonctionnelle

    AF - fibrillation auriculaire

    FU - fraction de raccourcissement

    FMBV - valvulotomie percutanée à ballonnet mitral

    Échocardiographie PE - échocardiographie transœsophagienne

    MVG - gradient de pression moyen de la valve mitrale

    MVR - remplacement de la valve mitrale

    NYHA - New York Heart Association

    Termes et définitions

    Valve mitrale - valve auriculo-ventriculaire gauche

    Prothèse valvulaire - remplacement d'une valvule native par une prothèse remplissant sa fonction.

    Régurgitation mitrale - le retour du sang à la systole ventriculaire dans l'oreillette gauche à la suite d'une violation de l'intégrité du clkpan mitral

    Reconstruction de valve - restauration de la fonction de valve sans remplacement

    1. Informations succinctes

    1.1. Définition

    Régurgitation mitrale (RM) - le retour du sang à la systole ventriculaire dans la cavité de l'oreillette gauche à la suite d'une violation de l'intégrité du clkpan mitral

    1.2 Étiologie et pathogenèse

    Les causes courantes de la RM organique comprennent le syndrome MVP, les rhumatismes, les cardiopathies ischémiques, l'endocardite infectieuse, certains médicaments et les maladies du tissu conjonctif. Une IRM secondaire ou relative peut survenir en raison de l'élargissement de l'anneau fibreux en raison de la dilatation du ventricule gauche. Dans certains cas (rupture d'une corde tendineuse, rupture du muscle papillaire ou endocardite infectieuse), la RM peut être aiguë et sévère. Cependant, un développement progressif de la RM est possible sur une longue période de temps. Les manifestations cliniques de la RM sont très diverses..

    Régurgitation mitrale sévère aiguë

    Dans la RM sévère aiguë, une surcharge soudaine se produit avec le volume de l'oreillette gauche et du ventricule gauche. La surcharge de volume aiguë augmente la précharge du VG, augmentant modérément son volume total de course [1]. Cependant, en l'absence d'hypertrophie excentrique compensatoire (qui n'a pas le temps de se développer), le volume d'AVC effectif et le débit cardiaque sont réduits. En même temps, l'oreillette gauche et le ventricule gauche non préparés ne peuvent pas s'adapter au volume de régurgitation, ce qui provoque un important reflux dans l'oreillette gauche et conduit à un œdème pulmonaire. L'émission efficace est réduite (même les percussions). En RM sévère, reconstruction urgente ou prothèses de MK.

    Régurgitation mitrale chronique asymptomatique

    Les patients atteints de RM légère à modérée peuvent rester longtemps asymptomatiques dans le contexte de petits changements compensatoires hémodynamiques. Cependant, l'IRM avec endommagement de la valve progresse en raison de l'augmentation de la surcharge de volume. La progression de la RM dépend du degré de progression du défaut (atteinte organique de la valve) ou d'une augmentation de la taille de l'anneau mitral [7]. Dès que la RM devient sévère, une hypertrophie LV excentrique se développe, dans laquelle de nouveaux sarcomères apparaissent, augmentant la longueur des fibres myocardiques individuelles [1]. Une augmentation du volume diastolique LV final est compensatoire, elle permet d'augmenter le volume total de l'AVC, ce qui, à son tour, permet de restaurer le débit cardiaque effectif [8]. Dans le même temps, une augmentation de la taille de l'oreillette gauche et du VG permet d'adapter le volume de régurgitation à une pression de remplissage plus faible, et les symptômes de stagnation pulmonaire sont réduits. Dans cette phase de compensation RM, le patient peut être complètement asymptomatique, même lorsqu'il effectue une charge importante.

    Il convient de noter qu'en phase compensatoire, une précharge accrue et une postcharge réduite ou normale (charge de régurgitation réduite sur l'oreillette gauche) facilitent l'éjection du VG, ce qui conduit à un volume total de course total et un volume de course effectif normal.

    La phase compensatoire de la RM peut durer de nombreuses années. Cependant, une surcharge de volume prolongée peut finalement conduire à un dysfonctionnement contractile du VG, ce qui contribue à une augmentation du volume systolique final. Cela peut entraîner une dilatation supplémentaire du VG et augmenter la pression de son remplissage. Les changements hémodynamiques qui se sont produits conduisent à une diminution de l'éjection et de la congestion pulmonaire. Cependant, des conditions de charge toujours favorables maintiennent souvent une fraction d'éjection dans la plage normale inférieure (0,50-0,60), malgré la présence d'un dysfonctionnement myocardique significatif [9, 10]. La correction RM doit être effectuée avant le début de la phase de décompensation BT.

    De nombreuses études montrent que la progression des symptômes avec l'apparition d'un dysfonctionnement LV chez les patients atteints de RM sévère chronique se développe dans les 6 à 10 ans [11,12]. Cependant, l'incidence de la mort subite chez les patients asymptomatiques avec une fonction LV normale varie considérablement dans ces études. Dans le groupe de patients atteints de RM sévère due à une plaquette postérieure pathologiquement mobile MK pendant 10 ans, 90% des patients sont décédés ou ont été opérés pour MK. Mortalité en

    les patients atteints de RM sévère causée par des valves de battage sont de 6 à 7% par an. Le risque de décès le plus élevé se situe chez les patients présentant une fraction d'éjection du VG inférieure à 0,60 ou présentant des symptômes NYHA FC III-IV; moins de risque chez les patients asymptomatiques et / ou avec une fonction VG normale [13]. L'évolution sévère de la maladie s'accompagne de pires résultats de reconstruction ou de prothèses de MK [13].

    1.3 Épidémiologie

    Selon de nombreux experts, dans le monde, il n'y a pas d'informations complètes sur la prévalence de la cardiopathie valvulaire, et une étude épidémiologique mondiale est donc nécessaire.

    Selon J. Chikwe, la prévalence de la régurgitation mitrale associée au prolapsus MK est de 2 à 6% dans la population

    1.4 Codage selon la CIM 10

    I34.0 - insuffisance valvulaire mitrale

    I05.1 - régurgitation mitrale rhumatismale

    I23.5 - rupture du muscle papillaire comme complication actuelle d'un infarctus aigu du myocarde.

    1.5 Classification

    Classification anatomique et fonctionnelle de la régurgitation mitrale selon Carpentier

    Type I. Mobilité normale des folioles

    • Dilatation de l'anneau ventriculaire
    • Fractionnement des feuilles
    • Défaut de ceinture

    Type II Prolapsus de ceinture

    • Manque d'accords
    • Allonger les accords
    • Allongement musculaire papillaire

    Type III. Limitation de la notice

    IIIA. Muscles papillaires normaux

    • Union des commissions
    • Raccourcir les accords
    • Changement de valve par type d'anomalie Ebstein

    IIIB. Anomalie des muscles papillaires

    • Valve de parachute
    • Vanne hamac
    • Agénésie, hypoplasie des muscles papillaires

    L'insuffisance mitrale primaire est également distinguée - les changements sont associés à des maladies organiques congénitales ou acquises de la valve mitrale elle-même, et secondaires (fonctionnels, relatifs) - des changements dans le rapport spatio-géométrique de la valve mitrale et du ventricule gauche, ainsi que des régurgitations mitrales aiguës et chroniques.

    Compte tenu de la sévérité de la régurgitation, on distingue 4 degrés d'insuffisance mitrale:

    I degré - légère régurgitation mitrale

    Degré II - régurgitation mitrale modérée

    III degré - régurgitation mitrale prononcée

    Degré IV - régurgitation mitrale sévère

    2. Diagnostics

    2.1. Plaintes et antécédents médicaux

    Une anamnèse est cruciale pour évaluer un patient atteint de RM chronique.

    • Une évaluation initiale approfondie de la tolérance à l'exercice est recommandée pour identifier les changements mineurs des symptômes lors des examens ultérieurs..

    Niveau de preuve C (niveau de preuve-2a).

    Commentaires: L'examen révèle un changement dans la pulsation apicale, qui indique une IRM chronique sévère, conduisant à une dilatation des cavités cardiaques.

    2.2 Examen physique

    • Il est recommandé aux patients atteints de RM sévère aiguë de prêter attention aux symptômes cliniques..

    Niveau de preuve C (niveau de preuve-2a).

    Commentaires: L'inspection de la région précardiale dans la plupart des cas ne révèle pas de changements (le ventricule gauche est de taille normale et n'entraîne pas d'augmentation des pulsations apicales). Le souffle systolique peut ne pas être holosystolique, mais peut parfois être absent. Un résultat atypique pendant l'examen peut être un troisième tonus cardiaque ou un souffle diastolique précoce.

    2.3 Diagnostic de laboratoire

    Aucun diagnostic de laboratoire spécifique requis.

    2.4. Diagnostic instrumental.

    • ECG et radiographie thoracique recommandés.

    Niveau de preuve C (niveau de preuve-2a).

    Commentaire. Pour évaluer la fréquence cardiaque et clarifier l'état de la circulation pulmonaire et détecter la stase pulmonaire.

    • L'échocardiographie transthoracique est recommandée pour une évaluation de base (primaire) de la taille et de la fonction du VG, du pancréas et de la taille de la LP, de la pression artérielle pulmonaire et de la gravité de l'IRM chez tout patient suspecté d'IRM.

    Niveau de crédibilité C (niveau de preuve-1).

    Commentaires: l'échocardiographie transthoracique peut révéler l'étendue de la lésion MK et fournir des informations semi-quantitatives concernant la gravité de la régurgitation; cependant, la méthode sous-estime parfois la gravité de la régurgitation. En cas de fonction systolique hyperkinétique LV chez un patient souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë, une RM sévère peut être suspectée. Il est nécessaire d'identifier et d'évaluer le degré d'hypertension pulmonaire, car il est typique d'une maladie avancée de mauvais pronostic [14]. Une évaluation quantitative de la gravité de la RM est fortement recommandée [10,15,16]. Chez la plupart des patients, une évaluation de la pression pulmonaire peut être obtenue en mesurant le taux maximum de régurgitation sous TP [17]. Les modifications de ces valeurs de base sont ensuite utilisées pour sélectionner l'heure de l'opération MK. La pression artérielle doit être enregistrée avec chaque étude, car la postcharge sur le ventricule affectera la gravité de la RM..

    • L'échocardiographie transthoracique est recommandée pour visualiser le mécanisme IRM [17, 19]

    Niveau de preuve B (niveau de preuve-1).

    Commentaires: L'échocardiographie transthoracique primaire devrait déterminer la cause anatomique de la RM. Le flux de couleur central de la RM avec un appareil MK structurellement normal suggère la présence d'une RM fonctionnelle, qui peut se produire en raison de l'expansion de l'anneau en raison de la dilatation du VG ou de la limitation de la mobilité du tractus postérieur en raison d'un dysfonctionnement local du LV chez les patients atteints de maladie coronarienne. Le flux de couleur excentrique de la RM avec la pathologie de l'appareil MK indique la RM organique. Chez les patients atteints de RM organique, l'échocardiographie doit évaluer la présence de calcium dans l'anneau ou dans les cuspides, l'augmentation des cuspides de la valve et l'implication des cuspides de la MK (avant, arrière ou les deux cuspides).

    Le système proposé par A. Carpentier permet au médecin pratiquant l'échocardiographie de se concentrer sur les caractéristiques anatomiques et physiologiques de la valve, ce qui aide le chirurgien à planifier la reconstruction [18]. Une description du dysfonctionnement de la valve est basée sur une évaluation du mouvement du bord libre du châssis par rapport au plan de l'anneau: type I, normal; type II, agrandi, comme avec PMC; type IIIa limité pendant la systole et la diastole; type IIIb limité pendant la systole.

    • L'échocardiographie transthoracique est recommandée pour tous les patients asymptomatiques atteints de RM modérée ou sévère tous les 6 à 12 mois afin d'évaluer la fraction d'éjection et la taille systolique finale

    Niveau de crédibilité C (niveau de preuve-1).

    • L'échocardiographie transthoracique n'est pas recommandée pour l'évaluation dynamique de routine des patients asymptomatiques présentant une RM modérée et des tailles normales et une fonction systolique VG..

    Niveau de crédibilité C (niveau de confiance des preuves-3).

    • L'échocardiographie transœsophagienne préopératoire ou peropératoire est recommandée pour les patients atteints de RM sévère qui doivent subir une intervention chirurgicale [17, 19]

    Niveau de preuve B (niveau de preuve-1).

    Commentaires: évaluer la faisabilité et la planification de la technique d'opération

    • L'échocardiographie transœsophagienne est recommandée pour les patients pour lesquels l'échocardiographie transthoracique ne fournit pas d'informations diagnostiques concernant la gravité de la RM, le mécanisme de la RM et / ou l'état de la fonction VG [17, 19]

    Niveau de preuve B (niveau de preuve-1).

    • L'échocardiographie transœsophagienne préopératoire est recommandée pour les patients asymptomatiques atteints de RM sévère afin de clarifier les indications de la chirurgie.

    Niveau de preuve C (niveau de preuve-2a).

    • L'échocardiographie transœsophagienne n'est pas recommandée pour le suivi de routine des patients asymptomatiques atteints de RM.

    Niveau de crédibilité C (niveau de confiance des preuves-3).

    • La ventriculographie gauche et les mesures hémodynamiques sont recommandées lorsque les tests non invasifs ne permettent pas de déterminer la sévérité des données IRM ou cliniques et que les résultats des méthodes de recherche non invasives se contredisent

    Niveau de crédibilité C (niveau de preuve-1).

    Commentaires: En cas de désaccord concernant la gravité de la RM entre un test d'exercice physique et une échocardiographie bidimensionnelle, une échocardiographie Doppler, une échocardiographie transœsophagienne, une imagerie par résonance magnétique ou une ventriculographie gauche est effectuée. Bien que l'approche semi-quantitative standard pour déterminer la gravité de la RM par ventriculographie soit limitée, la ventriculographie fournit des informations supplémentaires pour évaluer la dilatation et la fonction du VG et la gravité de la RM [36]. La mesure de l'hémodynamique pendant un test de stress peut fournir des informations supplémentaires qui peuvent être utiles pour prendre une décision..

    Si la sévérité de l'IRM ne permet pas une détermination fiable de la pression dans les cavités droites, au cours de la procédure de cathétérisme, un sondage cardiaque peut être effectué pour déterminer une augmentation quantitative de la pression dans le LP (pression de blocage dans l'artère pulmonaire) et de la pression dans l'artère pulmonaire. La présence ou l'absence d'une grande onde en V a peu de valeur diagnostique lorsqu'elle est évaluée en combinaison avec d'autres données de cathétérisme [37].

    • Des mesures hémodynamiques sont recommandées lorsque la pression artérielle pulmonaire est disproportionnée par rapport à la gravité de l'IRM selon des tests non invasifs..

    Niveau de crédibilité C (niveau de preuve-1).

    • L'angiographie coronaire est recommandée avant la reconstruction de la MK ou les prothèses de la MK chez les patients à risque de maladie coronarienne.

    Niveau de crédibilité C (niveau de preuve-1).

    Commentaires: Chez les patients atteints de RM qui présentent des facteurs de risque de maladie coronarienne (par exemple, âge avancé, hypercholestérolémie ou hypertension), ou lorsque la RM est suspectée d'être d'origine ischémique (infarctus du myocarde ou ischémie suspectée), une angiographie coronarienne doit être réalisée avant la chirurgie.

    • La ventriculographie gauche et les mesures hémodynamiques ne sont pas recommandées pour les patients atteints de RM chez qui aucun traitement chirurgical de MR n'est prévu.

    Niveau de crédibilité C (niveau de confiance des preuves-3)

    3. Traitement

    3.1 Traitement conservateur

    Dans la RM sévère aiguë, le rôle de la pharmacothérapie est limité et vise principalement à stabiliser l'hémodynamique en préparation à la chirurgie (pour augmenter le débit efficace et réduire la congestion pulmonaire).

    • Chez les patients normotendus, l'utilisation de nitroprussiate de sodium et de vasodilatatols périphériques à une posologie choisie individuellement est recommandée.

    Niveau de preuve C (niveau de preuve-2a).

    Commentaires: Le nitroprussiate de sodium augmente la libération efficace non seulement en raison d'une augmentation du flux aortique, mais aussi en raison d'une restauration partielle de la compétence de MK, réduisant la taille du VG [5, 6]. Chez un patient présentant une hypotension due à une forte diminution de la libération efficace, il ne doit pas être utilisé en monothérapie, mais uniquement en association avec des médicaments inotropes. Si l'endocardite infectieuse est la cause d'une IRM aiguë, l'identification et le traitement de l'infection sont obligatoires..

    Chez les patients asymptomatiques atteints de RM chronique, il n'y a pas de traitement médicamenteux généralement accepté. Bien que l'utilisation de vasodilatateurs puisse sembler logique pour les raisons de leur efficacité dans la RM aiguë, il n'y a pas eu de grandes études à long terme pour les évaluer. De plus, étant donné que l'IRM avec une fraction d'éjection normale n'augmente pas la postcharge, les médicaments qui réduisent la postcharge peuvent provoquer un état physiologique de faible postcharge chronique, qui a jusqu'à présent été peu étudié [8, 24, 25]. Dans de petites études, les inhibiteurs de l'ECA n'ont pas entraîné une nette amélioration du volume LV et de la sévérité de la RM [26-28]. L'effet positif observé dans certaines études peut être associé au blocage de l'angiotensine tissulaire et non à l'effet vasodilatateur du médicament [29].

    Ainsi, en l'absence d'hypertension artérielle, les indications de l'utilisation de vasodilatateurs ou d'inhibiteurs de l'ECA chez les patients asymptomatiques avec MR et fonction LV préservée n'ont pas été déterminées. Cependant, il y a des raisons de croire que chez les patients atteints de RM fonctionnelle ou ischémique (due à une cardiomyopathie dilatée ou ischémique), une diminution de la précharge peut être utile [5]. En présence de dysfonction systolique VG, l'administration de médicaments tels que les inhibiteurs de l'ECA ou les bêta-bloquants (en particulier le carvédilol) et la stimulation biventriculaire réduisent la gravité de l'IR fonctionnelle [30-33].

    3.2 Traitement chirurgical

    Actuellement, trois types d'opérations différents sont utilisés pour corriger la RM:

    1) reconstruction du MK;

    2) prothèses MK avec conservation d'une partie ou de la totalité de l'appareil mitral;

    3) prothèses MK avec retrait de l'appareil mitral.

    • La chirurgie MK est recommandée pour les patients symptomatiques présentant une RM sévère aiguë et chronique et des symptômes de NYHA III, III ou IV FC en l'absence de dysfonction VG grave (fraction d'éjection inférieure à 0,30) et / ou d'une taille systolique finale supérieure à 55 mm [17, 19]

    Niveau de preuve B (niveau de preuve-1).

    Commentaires: Les prothèses MK avec préservation de l'appareil chordal présentent certains avantages. L'opération garantit la compétence postopératoire du MK, la préservation de la fonction VG et augmente la survie postopératoire par rapport aux prothèses du MK avec la destruction de l'appareil [40, 49-52]. Le côté négatif est le risque de dommages aux tissus naturels de l'appareil à valve et la nécessité d'une thérapie anticoagulante dans la suite.

    Les prothèses du MK avec retrait de l'appareil MK ne doivent être réalisées que si elles ne peuvent pas être sauvées en raison d'une déformation sévère (par exemple, avec des rhumatismes). Comme indiqué précédemment, dans de tels cas, il est possible d'effectuer une reconstruction artificielle des cordes [37, 38].

    Dans la plupart des cas, un chirurgien expérimenté, sur la base de ces études, peut déterminer avec précision le type d'opération à venir. Le prolapsus non rhumatismal de la cuspide postérieure de la MK en raison du processus dégénératif de la MK ou des accords cassés peut généralement être restauré par dissection de la partie valvulaire et annuloplastie [54, 585]. L'implication dans le processus de la cuspide antérieure ou des cuspides antérieure et postérieure, ainsi que l'étiologie rhumatismale de la MK et la calcification de la MK, des cuspides ou des anneaux, réduisent la probabilité de reconstruction; des approches innovantes pour la correction de l'appareil chordal sont nécessaires [56–62].

    Compte tenu d'un pronostic plus favorable (survie et fonctionnement du ventricule gauche), les cardiologues sont encouragés à orienter les patients vers des centres de chirurgie plastique MK ayant de l'expérience dans cette opération.

    • La chirurgie sur MK est recommandée pour les patients asymptomatiques présentant un dysfonctionnement chronique grave de l'IRM et un léger LV (fraction d'éjection 0,30–0,60) et / ou une taille systolique finale d'au moins 40 mm [17, 19]

    Niveau de preuve B (niveau de preuve-1).

    • La reconstruction de MK est recommandée chez la plupart des patients atteints de RM chronique sévère qui nécessitent une intervention chirurgicale, et les patients doivent être référés à des centres chirurgicaux ayant une vaste expérience en chirurgie reconstructive sur MK

    Niveau de crédibilité C (niveau de preuve-1)

    Commentaires: La reconstruction de la MK est recommandée dans les cas où la valve est adaptée à la reconstruction en présence d'une expérience chirurgicale dans l'exécution d'opérations de ce type et de l'équipement connexe. Cette procédure préserve la valve naturelle du patient et évite les risques associés à un traitement anticoagulant continu pendant l'implantation de l'implant (sauf pour les patients atteints de fibrillation auriculaire), ou les risques associés à un dysfonctionnement prothétique à la fin de la période postopératoire. Et, en outre, la préservation de l'appareil mitral conduit à une meilleure fonction et survie LV postopératoire que dans les cas où l'appareil n'est pas conservé [15, 38-43]. L'amélioration de la fonction postopératoire est associée au fait que l'appareil mitral fait partie intégrante du ventricule gauche, soutenant de manière significative sa forme, son volume et sa fonction normaux [44].

    • Il est recommandé que les patients asymptomatiques atteints de RM sévère chronique avec fonction LV préservée (fraction d'éjection supérieure à 0,60 et taille systolique finale inférieure à 40 mm) effectuent une reconstruction MK dans les centres chirurgicaux expérimentaux où la probabilité de reconstruction réussie sans RM résiduelle est supérieure à 90% [17, 19]

    Niveau de preuve B (niveau de preuve-2a).

    Commentaires: Patients asymptomatiques et symptomatiques avec dysfonction ventriculaire gauche: le moment de la chirurgie pour les patients asymptomatiques est controversé, mais la plupart des spécialistes concluent maintenant que la chirurgie MK est indiquée pour les signes échocardiographiques de dysfonction VG. Ils comprennent: une fraction d'éjection LV non supérieure à 0,60 et / ou une taille LV systolique finale d'au moins 40 mm (voir Fig. 8). Une opération effectuée à ce moment est susceptible d'empêcher une nouvelle détérioration de la fonction VG et de prolonger la durée de vie [21]. Il convient de souligner que, contrairement au moment de l'AAP, chez les patients atteints de RM chronique, la fraction d'éjection du VG ne doit pas être inférieure aux valeurs normales [21, 64–66]. La survie postopératoire est plus étroitement liée à la fraction d'éjection VG qu'à la taille systolique finale [14, 19-21]. La fraction d'éjection préopératoire et la taille systolique finale du LV sont directement en corrélation avec la fonction postopératoire du LV et l'insuffisance cardiaque [8,9,14,21,22]. La chirurgie sur MK peut également être recommandée pour les patients symptomatiques présentant des manifestations de dysfonction systolique VG (fraction d'éjection pas plus de 0,60 et / ou taille systolique finale pas moins de 40 mm).

    • La chirurgie MK est recommandée pour les patients asymptomatiques présentant une IRM chronique sévère, une fonction LV préservée et une fibrillation auriculaire apparaissant pour la première fois.

    Niveau de preuve C (niveau de preuve-2a).

    Commentaires: La reconstruction MK est techniquement plus compliquée que les prothèses MK, peut nécessiter une plus longue période de pontage cardiopulmonaire et n'est pas toujours réussie. La morphologie valvulaire et l'expérience chirurgicale sont essentielles au succès de la reconstruction valvulaire. Le processus rhumatismal avec calcification limite la possibilité d'utiliser cette technique même par des chirurgiens expérimentés [62]. La fréquence de réintervention après reconstruction de MK et après prothèses de MK est approximativement la même [530]. Chez les patients subissant une reconstruction MK, la fréquence de réintervention pour une IRM récurrente sévère est de 7–10% sur 10 ans [45–48]. On pense qu'environ 70% de la RM récurrente est une conséquence de la chirurgie primaire et 30% est le résultat de la progression du défaut [45]. La fréquence de réopération est plus faible chez les patients chez qui l'opération primaire a été réalisée sur un tractus postérieur déformé, par rapport aux patients avec deux tractus déformés ou avec un tractus antérieur déformé [47].

    • La chirurgie MK est recommandée pour les patients asymptomatiques atteints de RM sévère chronique, de fonction LV préservée et d'hypertension pulmonaire (pression systolique dans l'artère pulmonaire de plus de 50 mm Hg au repos ou de plus de 60 mm Hg en charge

    Niveau de preuve C (niveau de preuve-2a).

    • La chirurgie MK est recommandée pour les patients atteints de RM chronique sévère en raison d'un défaut mitral primaire, des symptômes NYHA III - IV FC et d'un dysfonctionnement LV sévère (fraction d'éjection inférieure à 0,30 et / ou d'une taille systolique finale de plus de 55 mm), chez qui la reconstruction MK très probable

    Niveau de preuve C (niveau de preuve-2a).

    • La reconstruction de la MK est recommandée comme méthode de traitement de patients individuels atteints de RM secondaire sévère chronique causée par un dysfonctionnement grave du VG (fraction d'éjection inférieure à 0,30), avec des symptômes de FC III-IV selon NYHA, malgré un traitement optimal de l'insuffisance cardiaque, y compris la stimulation biventriculaire

    Niveau de preuve C (niveau de preuve-2b).

    Commentaires: La reconstruction de la MK est recommandée chez les patients présentant des symptômes sévères de RM et une fonction LV réduite pour maintenir la fonction LV au niveau préopératoire [42]. Les prothèses de MK avec la destruction de l'appareil chez ces patients peuvent entraîner une altération de la fonction ou même une dysfonction LV fatale après la chirurgie. En revanche, chez un patient relativement asymptomatique présentant une régurgitation sévère avec une fonction VG bien préservée, la reconstruction valvulaire peut être le traitement de choix pour éviter une dysfonction ventriculaire gauche due à une surcharge volémique prolongée [583]. Cependant, une reconstruction infructueuse de la MK conduit à la nécessité de prothèses de la valve, ce qui est une complication en soi, car le risque de prothèses est ajouté pour un patient qui auparavant ne nécessitait pas de prothèses.

    • La chirurgie sur MK n'est pas recommandée pour les patients asymptomatiques avec MR et fonction LV conservée (fraction d'éjection supérieure à 0,60 et taille systolique finale inférieure à 40 mm), en cas de doute sur le succès de l'opération

    Niveau de crédibilité C (niveau de confiance des preuves-3).

    Commentaires: La chirurgie «préventive» chez un patient asymptomatique avec une RM et une fonction LV normale nécessite une sélection rigoureuse de la clinique et du chirurgien pour une plus grande confiance dans l'obtention d'un résultat chirurgical réussi.

    • La chirurgie MK isolée n'est pas recommandée pour les patients atteints de RM légère ou modérée

    Niveau de crédibilité C (niveau de confiance des preuves-3).

    3.3 Autre traitement

    • Recommandé pour les patients présentant une régurgitation mitrale sévère aiguë Contre-pulsation du ballon aortique..

    Niveau de preuve C (niveau de preuve-2a).

    Commentaires: IABA augmente la libération effective et la pression artérielle moyenne, diminuant le volume de régurgitation et de pression de remplissage du VG, et peut être utilisé pour stabiliser le patient en préparation de la chirurgie.

    4. Réadaptation

    • La réadaptation des patients atteints de sténose mitrale après la chirurgie est recommandée selon les principes généraux de la cardiorééducation.

    Niveau de preuve C (niveau de preuve-2a).

    Commentaires: La période de formation en réadaptation, avec possibilité de reprise du travail, est d'au moins 4 mois.

    5. Prévention et suivi

    5.1 Surveillance dynamique

    • Il est recommandé lors de l'observation dynamique d'un patient atteint de RM d'évaluer les changements dans l'état clinique, la fonction et la taille du ventricule gauche, la tolérance à l'exercice.

    Niveau de preuve C (niveau de preuve-2a).

    Commentaires: Les patients asymptomatiques présentant une RM légère, un manque de dilatation et un dysfonctionnement LV, une hypertension pulmonaire peuvent survenir 1 fois par an et doivent être informés de consulter immédiatement un médecin si les symptômes de la maladie changent. Une échocardiographie annuelle n'est pas nécessaire en l'absence de données cliniques sur la progression de la RM. Chez les patients atteints de RM modérée, une évaluation clinique, y compris une échocardiographie, doit être effectuée chaque année ou plus souvent lorsque de nouveaux symptômes apparaissent..

    • Il est recommandé que des patients asymptomatiques présentant une dysfonction MR grave ou asymptomatique LV soient observés (antécédents, examen et échocardiographie) tous les 6 à 12 mois..

    Niveau de crédibilité C (niveau de preuve-1).

    Commentaires: Des tests d'effort peuvent être utilisés pour obtenir des données supplémentaires sur la tolérance à l'effort. Ils sont particulièrement importants s'il n'est pas possible de collecter un historique détaillé de la quantité de travail effectuée par le patient. La mesure de la pression pulmonaire et l'évaluation de la gravité de l'IRM lors d'un test de stress peuvent être utiles. L'interprétation de la fraction d'éjection LV chez un patient atteint de RM est très difficile en raison des caractéristiques hémodynamiques du défaut. Néanmoins, plusieurs études ont montré que la fraction d'éjection préopératoire est un prédicteur important de la survie postopératoire chez les patients atteints de RM chronique [9, 14, 19-21]. La fraction d'éjection chez un patient avec RM avec une fonction LV normale n'est généralement pas inférieure à 0,60.

    Selon les études, chez les patients ayant une fraction d'éjection préopératoire inférieure à 0,60, la FEVG postopératoire et la survie sont inférieures par rapport aux patients avec une fraction d'éjection plus élevée [20,21].

    Une mesure échocardiographique de la taille (ou du volume) systolique finale comme critère de choix de l'heure de la chirurgie sur le MK est également recommandée. La taille systolique finale, qui peut être moins dépendante de la charge que la fraction d'éjection, doit être inférieure à 40 mm avant la chirurgie pour assurer une fonction postopératoire LV normale [8, 21-23]. Si les patients développent des symptômes cliniques, une intervention chirurgicale est nécessaire, même si la fonction VG est dans les limites normales..

    • Le premier examen des patients opérés est recommandé 2 à 4 semaines après la sortie de l'hôpital. Si l'échocardiographie n'a pas été réalisée avant la sortie, une étude doit être réalisée.

    Niveau de crédibilité C (niveau de preuve-1).

    Commentaires: Lors de la première visite chez le médecin après la sortie du patient de l'hôpital, s'il y a des indications, les éléments suivants peuvent être effectués: ECG, échocardiographie, radiographie pulmonaire, numération globulaire, évaluation de la créatinine, des électrolytes, de la lactate déshydrogénase et de l'INR. Il est très important de ne pas manquer les symptômes de dysfonctionnement prothétique, d'infection, d'ischémie myocardique. Il faut se rappeler qu'une régurgitation mitrale sévère peut ne pas être détectée pendant l'auscultation, mais peut entraîner une détérioration de l'état du patient. Si le patient est opéré d'une endocardite infectieuse, une visite chez le médecin doit être prescrite après la fin du traitement antibiotique. Chaque prothèse valvulaire a son propre gradient de pression caractéristique. De plus, chaque type de prothèse valvulaire présente des caractéristiques de régurgitation péri-valvulaire. Par conséquent, pour détecter un dysfonctionnement prothétique, une échocardiographie Doppler est nécessaire. Un certain nombre d'autres études non invasives (MRR, fluoroscopie, angiographie par radionucléides) peuvent être réalisées pour évaluer la fonction valvulaire et ventriculaire. Cependant, ces études ne présentent pas d'avantages significatifs, sont coûteuses et ne doivent être réalisées que dans des cas exceptionnels..

    • En l'absence de modification de l'état clinique, un seul examen est recommandé au cours de l'année; si l'état clinique est modifié, l'échocardiographie est indiquée.

    Niveau de crédibilité C (niveau de preuve-1).

    Commentaires: Les patients après la chirurgie ne deviennent pas des personnes en parfaite santé, des lésions cardiaques graves persistent et l'évolution de la maladie dépend de nombreux facteurs: la fonction du ventricule gauche, la progression de la lésion des valves prothétiques, l'hypertension pulmonaire, l'insuffisance cardiaque. Les intervalles entre les visites chez le médecin dépendent de l'évolution spécifique de la maladie. En l'absence de complications et de symptômes de progression de la maladie, il suffit de procéder à un examen une fois par an, alors qu'il n'est pas nécessaire d'effectuer tous les examens cardiologiques de routine; il est conseillé de les appliquer s'il existe des preuves. L'échocardiographie est prescrite à tous les patients porteurs de valves prothétiques lorsque de nouveaux sons sont détectés ou lorsque l'état clinique du patient change, lorsque les symptômes peuvent indiquer la progression d'une dysfonction valvulaire ou ventriculaire.

    • Il est recommandé aux patients porteurs d'une prothèse biologique d'effectuer une échocardiographie annuelle 5 ans après la chirurgie

    Niveau de preuve C (niveau de preuve-2b).

    • L'échocardiographie annuelle n'est pas recommandée pour les patients porteurs d'une prothèse valvulaire mécanique en l'absence de modification de l'état clinique et pour les patients porteurs d'une prothèse biologique au cours des 5 premières années après la chirurgie

    Niveau de crédibilité C (niveau de confiance des preuves-3).

    • Il est conseillé aux patients présentant une dysfonction systolique ventriculaire gauche après une intervention chirurgicale sur les valves cardiaques de recevoir un médicament standard pour l'insuffisance cardiaque. Cette thérapie devrait se poursuivre même avec une amélioration de la fonction ventriculaire gauche [17, 19]

    Niveau de preuve B (niveau de preuve-1).

    Commentaires: Les causes de la dysfonction systolique ventriculaire gauche sont:

    - dysfonction systolique ventriculaire qui existait avant la chirurgie;

    - lésion myocardique périopératoire;

    - progression de la pathologie des valves non opérées;

    - complications associées aux valves prothétiques;

    - la présence d'une pathologie concomitante (maladie coronarienne, hypertension).

    Si l'échocardiographie ne révèle pas une dynamique positive de la fonction du ventricule gauche et du volume des cavités cardiaques après la chirurgie, il est conseillé d'effectuer un cathétérisme cardiaque avec angiographie pour en déterminer les causes. Tous les patients doivent subir une prophylaxie primaire et secondaire des facteurs de risque d'événements cardiovasculaires..

    Critères d'évaluation de la qualité des soins

    Niveau de confiance des preuves

    Le niveau de crédibilité des recommandations

    Stade du diagnostic

    Stade du traitement conservateur et chirurgical

    Au stade préopératoire, des anticoagulants et désagrégants indirects ont été prescrits pour prévenir les complications thromboemboliques de la fibrillation auriculaire et du rythme sinusal en présence de thromboembolie dans les antécédents médicaux.

    La chirurgie MK (reconstruction, si possible) a été réalisée chez les patients présentant une régurgitation mitrale

    Stade de contrôle postopératoire

    Une échocardiographie régulière est effectuée pour surveiller l'état de la valve.

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    72. Wu AH, Aaronson KD, Bolling SF, Pagani FD, Welch K, Koelling TM. Impact de l'annuloplastie valvulaire mitrale sur le risque de mortalité des patients hospitalisés avec régurgitation mitrale et dysfonction systolique ventriculaire gauche J Am Coll Cardiol 2005; 45: 381–7.

    Annexe A1. La composition du groupe de travail

    Tous les membres du groupe de travail ont confirmé le manque de soutien financier / conflit d'intérêts à signaler..

    Amiragov Roman Ivanovich, candidat des sciences médicales

    Asatryan Tigran Vladimirovich, candidat des sciences médicales

    Kuts Eleonora Vincentovna, MD

    Mironenko Vladimir Aleksandrovich, docteur en sciences médicales, professeur

    Muratov Renat Muratovich, MD, professeur

    Skopin Ivan Ivanovich, docteur en sciences médicales, professeur

    Annexe A2. Méthodologie d'élaboration des lignes directrices cliniques

    Public cible des recommandations cliniques développées:

    • Chirurgie cardiovasculaire
    • Diagnostic échographique
    • Radiologie

    Tableau A1 - Système de notation pour évaluer le niveau de crédibilité des recommandations.

    Le niveau de crédibilité des recommandations

    La description

    La procédure ou le traitement est utile / efficace; il doit être effectué / prescrit..

    La procédure ou le traitement est très susceptible d'être utile / efficace, il serait raisonnable de le réaliser / le prescrire.

    Preuve contradictoire de l'utilité / efficacité de la procédure ou du traitement, leur mise en œuvre / objectif peut être considéré.

    La procédure ou le traitement est nocif / inefficace, ils ne doivent pas être effectués / prescrits.

    Tableau P2 - Système de notation pour évaluer le niveau de fiabilité des preuves.

    Niveau de confiance des preuves

    La description

    Méta-analyses, revues systématiques, essais contrôlés randomisés

    Études de cohorte, études cas-témoins, études témoins historiques, études rétrospectives, études de séries de cas.

    Procédure de mise à jour des directives cliniques

    Mise à jour des directives cliniques tous les 3 ans.

    Il Est Important D'Être Conscient De Vascularite