Cardiopathie rhumatismale chronique (HRBC)

Le terme "cardiopathie rhumatismale chronique" remplace actuellement le "rhumatisme, phase inactive" adopté précédemment..

Code de la CIM-10: / 05-109

105 Maladies rhumatismales de la valve mitrale

105,0 Sténose mitrale

105.2 Sténose par insuffisance mitrale

105.8 Autres maladies de la valve mitrale

105.9 Maladie de la valve mitrale, sans précision

106 Maladies rhumatismales de la valve aortique

106.0 Sténose aortique rhumatismale

106.1 Insuffisance valvulaire aortique rhumatismale

106.2 Sténose aortique rhumatismale avec insuffisance

106.8 Autres maladies rhumatismales de la valve aortique

106.9 Maladie rhumatismale de la valve aortique, sans précision

107 Maladies rhumatismales de la valve tricuspide

107.0 Sténose tricuspide

107.1 Insuffisance tricuspide

107.2 Sténose tricuspide avec insuffisance

107.8 Autres maladies de la valve tricuspide

107.9 Maladie de la valve tricuspide, sans précision

108 Lésions de plusieurs valves

108.0 Lésion combinée des valves mitrale et aortique

108.1 Défaite combinée des valves mitrale et tricuspide

108.2 Lésion combinée des valves aortique et tricuspide

108.3 Lésion combinée des valves mitrale, aortique et tricuspide

108.8. Autres maladies valvulaires multiples

108.9 Panne de soupape multiple, sans précision

109 Autres cardiopathies rhumatismales.

Remarque: à l'article 108, le terme «combiné» est utilisé en relation avec la défaite de plusieurs vannes, et n'est pas souvent utilisé est «combiné».

Conformément à cela correctement: malformation mitrale-aortique combinée. Et faux: malformation mitrale-aortique combinée.

Lors de la formulation d'un diagnostic de cardiopathie rhumatismale, les éléments suivants doivent être indiqués:

• caractéristique anatomique (sténose, insuffisance) (tableau. 5),

• la sévérité (sévérité) du défaut valvulaire (tab. 6-16),

• état fonctionnel du système cardiovasculaire,

Si le patient a été opéré pour une anomalie cardiaque, le diagnostic indique: le type d'opération et la date de son exécution, avec des prothèses - le type de prothèse.

En présence à la fois d'une sténose et d'une insuffisance de l'ouverture valvulaire, le premier défaut est indiqué, dont la manifestation prévaut dans le tableau clinique et est plus prononcée dans une étude échocardiographique. Dans les cas où une insuffisance valvulaire relative est détectée, elle est indiquée en dernier, après une anomalie rhumatismale.?

Signes diagnostiques de la sténose mitrale

Prenons attention: si un patient atteint de cardiopathie rhumatismale présente des signes de rhumatisme articulaire aigu, alors dans le diagnostic, le rhumatisme articulaire aigu est mis en premier lieu, une anomalie rhumatismale dans le second.

Les manifestations cliniques des malformations cardiaques sont bien connues, à cet égard, nous ne présentons ci-dessous que les signes diagnostiques des principaux défauts, certaines caractéristiques de leur détection et de leur évaluation de la gravité2..

(Dzemeshkevich SL, 2003.) Il a été proposé de distinguer les types de calcification: type A - calcifications uniques dans les valves ou commissures, la mobilité du dôme foliaire est préservée, type B - calcification grossière des valves et / ou commissures, souvent avec des accords s'étendant à la région sous-valvulaire, type C - calcification des valves avec implication de l'anneau fibreux et des parois de l'oreillette ou de la région des triangles fibreux et de la valve aortique, type B - dégénérescence liée à l'âge et calcification de l'anneau fibreux de la valve mitrale sans endommager les valves. Dans ce cas, nous faisons attention, ce dernier type, en règle générale, n'est pas lié aux dommages valvulaires rhumatismaux et caractérise la calcification de l'anneau mitral d'une genèse dégénérative ou autre.

Évaluation de la gravité de la sténose mitrale

- afin d'éviter la répétition dans la présentation du matériel, cette section comprend quelques données relatives aux défauts non rhumatismaux. Ils sont marqués *.?

Échelle de détermination du degré de lésion de la valve mitrale selon l'échocardiographie3

Calcification de la valve mitrale

1 Les calcifications individuelles sont situées sur les bords libres des valves ou dans les commissures

2 Calcification de la valve sans transition vers l'anneau fibreux

3 Calcification avec transition vers l'anneau fibreux et les structures environnantes

La gravité de la régurgitation mitrale. Il existe plusieurs approches pour évaluer la gravité de la régurgitation mitrale. Auparavant, la gravité était déterminée par les signes cliniques, l'intensité du bruit et les changements de tonalité en conjonction avec un changement de la taille des cavités cardiaques. Les exigences actuelles comprennent la prise en compte du degré de régurgitation mitrale, tel que déterminé par l'échocardiographie Doppler.

Évaluation du degré d'insuffisance mitrale selon les données cliniques et échocardiographiques

Une évaluation semi-quantitative de la gravité de la régurgitation est établie sur la base des indicateurs suivants:

1er degré (minime) - le flux de régurgitation systolique est enregistré immédiatement derrière les cuspides de la valve mitrale;

2e degré - le flux se propage dans le tiers proximal de l'oreillette gauche;

3e degré - le flux s'étendra plus profondément que la moitié de la taille de l'oreillette supérieure-inférieure gauche;

4e degré (sévère) - le débit est enregistré dans tout l'oreillette gauche.

Évaluation du degré d'insuffisance mitrale selon les données échocardiographiques Doppler

Remarque: * - le débit sanguin est déterminé et évalué par cartographie Doppler couleur; P1BA - la zone de la surface isospeed proximale du flux régurgitant. vingt

Il existe plusieurs approches pour évaluer la gravité de la sténose aortique. L'un d'eux comprend une analyse des symptômes et des signes, déterminée par une étude objective et les données des méthodes instrumentales, l'autre - par les paramètres de l'orifice aortique et du débit sanguin transaortique.

Dans le premier cas, la 1ère sévérité s'établit en présence de signes directs de sténose aortique, d'hypertrophie légère et de dilatation du ventricule gauche, et, nécessairement, d'absence de symptômes cliniques subjectifs. Au 2e degré de gravité, il n'y a pas non plus de symptômes cliniques, mais l'hypertrophie et la dilatation du ventricule gauche sont exprimées. La 3ème gravité diffère des précédentes en présence de symptômes cliniques subjectifs.

Aujourd'hui, plus souvent utilisé pour déterminer la gravité de la sténose aortique par la zone de l'ouverture aortique et la vitesse du flux transaortique.

Déterminer la gravité de la sténose aortique

Remarque: lors de la réduction de la contractilité du ventricule gauche, il est possible de sous-estimer les indicateurs du gradient de pression et la zone du trou.

La gravité de l'insuffisance aortique est évaluée par la gravité des symptômes et signes cliniques, qui sont assez informatifs. Les résultats obtenus avec la dopplerochocardiographie complètent et affinent les données cliniques..

Détermination de la gravité de l'insuffisance aortique

Le degré de régurgitation avec dopplerographie est évalué comme suit:

1 (insignifiant) - le flux de régurgitation est enregistré immédiatement en dessous des valves de la valve aortique;

2 - le flux s'étend jusqu'au niveau des bords des cuspides de la valve mitrale;

3 - le flux est enregistré sous les bords des cuspides de la valve mitrale jusqu'aux extrémités des muscles papillaires;

4 (exprimé) - le flux régurgitant atteint la partie apicale du ventricule gauche.

Exemples de diagnostic

Chez un patient, une anomalie cardiaque, qui s'est formée à la fin du rhumatisme articulaire transféré, se manifeste cliniquement par des douleurs dans la région du cœur, des évanouissements. L'échocardiographie a révélé des signes caractéristiques de lésions rhumatismales de l'appareil valvulaire du cœur, et la zone de l'orifice mitral est de 2,8 cm2, le régurgitant à travers l'orifice mitral s'étend dans le 1/3 proximal de l'oreillette gauche, la zone de l'orifice aortique est de 1,2 cm2 et le flux régurgite à travers l'orifice aortique au niveau des bords des cuspides de la valve mitrale et à travers l'ouverture tricuspide - aux cuspides de cette valve. Sur la base de ces données, le diagnostic de la maladie sous-jacente sera le suivant.

Maladie principale: Anomalie rhumatismale aortique-mitrale: sténose aortique du 2e degré, insuffisance aortique du 2e degré, sténose mitrale du 1er degré, insuffisance mitrale du 2e degré. Insuffisance relative de la valve tricuspide du 1er degré.

108.0 est codé, car le diagnostic indique des lésions rhumatismales des valves mitrale et aortique, mais l'insuffisance tricuspide est définie comme relative, c'est-à-dire d'origine non rhumatismale.

Autres exemples de libellé:

Maladie principale: Maladie rhumatismale combinée mitrale-aortique: sténose mitrale du 3e degré, insuffisance mitrale du 1er degré, insuffisance aortique du 3e degré. Complications: CHF IS (FC IV). Hydrothorax du côté droit. Fibrose cardiaque du foie.?

Évaluation de la gravité de l'insuffisance aortique

Remarque: * - le débit sanguin est déterminé et évalué par cartographie Doppler couleur.

108.0 est codé, car le diagnostic indique des dommages aux valves mitrale et aortique.

Maladie principale: Anomalie mitrale rhumatismale: resténose mitrale (commissurotomie mitrale en 1977) Insuffisance tricuspide relative. Complications: fibrillation auriculaire, forme permanente, variante tachysystolique. Hypertension pulmonaire. CHF PA (FC II).

Code 105.0, car le diagnostic indique une sténose rhumatismale de la valve mitrale.

Maladie principale: Cardiopathie mitrale rhumatismale: sténose mitrale du 1er degré, insuffisance mitrale du 2e degré. Complications: Flutter auriculaire. CHF I (FC II).

105.2 est codé car le diagnostic indique une sténose rhumatismale et une insuffisance valvulaire mitrale.

Maladie principale: cardiopathie aortique-mitrale rhumatismale. Bioprothèse xéno-aortique (opération prothétique en 2001), calcification d'une bioprothèse du 1er degré. Insuffisance mitrale du 1er degré. Complications: blocage complet de la jambe gauche du lot Tees. Extrasystole supraventriculaire. CHF PA (FC III).

108.0 codé comme une lésion combinée des valves mitrale et aortique.

Maladie principale: Cardiopathie tricuspide mitrale rhumatismale: prothèse valvulaire mitrale (valve à disque EMIX) et chirurgie plastique de la valve tricuspide en 1994. Complications: CHF PA (FC III). Oedème pulmonaire à partir du (date). Pneumonie du lobe inférieur du poumon droit.

108.1 codé comme une lésion combinée des valves mitrale et tricuspide (tricuspide).

Fièvre rhumatismale aiguë et cardiopathie rhumatismale chronique

Le rhumatisme articulaire aigu (ARF) est une complication post-infectieuse de l'amygdalite (amygdalite) ou de la pharyngite causée par un streptocoque β-hémolytique du groupe A, qui se manifeste par une maladie inflammatoire systémique du tissu conjonctif avec une lésion primaire de CVS (cardite)

, articulations (polyarthrite migratoire), système nerveux central (chorée) et peau (érythème annulaire, nodules rhumatismaux) et se développant chez des individus prédisposés (principalement âgés de 7 à 15 ans) en raison de la réponse auto-immune du macro-organisme au streptocoque du groupe A et à la réactivité croisée de l'AT avec des autoantigènes similaires de tissus humains (phénomène de mimétisme moléculaire).
Cardiopathie rhumatismale chronique - maladie caractérisée par des dommages aux valves cardiaques sous la forme d'une fibrose marginale des valves valvulaires ou d'une maladie cardiaque (insuffisance et / ou sténose), formée après un rhumatisme articulaire aigu.

ICD-10
● I00 - I02 Fièvre rhumatismale aiguë
● I05 - I09 Cardiopathie rhumatismale chronique.

EXEMPLE DE FORMULATION DE DIAGNOSTIC

ÉPIDÉMIOLOGIE
L'incidence des infections respiratoires aiguës en Russie est de 2,7 cas pour 100 000 habitants, les cardiopathies rhumatismales chroniques - 9,7 cas pour 100 000 habitants (y compris les cardiopathies rhumatismales - 7,64 cas pour 100 000 habitants). La prévalence des cardiopathies rhumatismales chroniques chez les enfants atteint 45 cas et chez les adultes 260 cas pour 100 000 habitants. Les hommes et les femmes tombent malades à la même fréquence, principalement à l'âge de 7 à 15 ans.

LA PRÉVENTION
PRÉVENTION PRIMAIRE
La base de la prévention primaire est le traitement antimicrobien des infections aiguës et chroniques récurrentes des voies respiratoires supérieures (amygdalite et pharyngite) causées par le groupe A. sans réaction croisée avec l'Ag humain.
Le traitement antimicrobien de l'amygdalite aiguë (pharyngite) causée par le streptocoque β-hémolytique du groupe A est présenté ci-dessous.
■ Les antibiotiques β-lactamines sont considérés comme les médicaments de choix.
✧ La benzatine benzylpénicilline est utilisée une fois par voie IM. Chez les adultes et les enfants de plus de 12 ans, la dose est de 2,4 millions d'unités, chez les enfants dont le poids corporel est supérieur à 25 kg - 1,2 million d'unités, chez les enfants dont le poids corporel est inférieur à 25 kg - 600 000 unités. Il est conseillé de prescrire des médicaments dans les situations suivantes:
- avec une adhérence douteuse du patient concernant l'administration orale d'antibiotiques;
- en présence d'infections respiratoires aiguës dans l'histoire du patient ou de ses proches parents;
- dans des conditions sociales défavorables;
- lors d'épidémies d'infection causées par le streptocoque β-hémolytique du groupe A, dans les jardins d'enfants, les écoles, les internats, les écoles, les unités militaires, etc..
✧ L'amoxicilline est prescrite par voie orale pendant 10 jours pour les adultes à la dose de 0,5 g 3 fois par jour, pour les enfants à la dose de 0,25 g 3 fois par jour.
✧ Phénoxyméthylpénicilline à l'intérieur 1 heure avant les repas pendant 10 jours. Chez l'adulte, la dose est de 0,5 g 3 fois par jour, chez les enfants pesant jusqu'à 25 kg - 0,125 g 3 fois par jour, chez les enfants pesant> 25 kg - 0,25 g 3 fois par jour. Les médicaments, étant donné la présence d'une forme posologique sous forme de suspension, sont recommandés principalement pour les jeunes enfants.
✧ Il est recommandé de prendre le céfadroxil par voie orale pendant 10 jours par des adultes à une dose de 0,5 g 2 fois par jour, des enfants à une dose de 30 mg / (kg • jour) en 1 dose.
■ Médicaments alternatifs (avec intolérance aux antibiotiques β-lactamines).
✧ Azithromycine à l'intérieur 1 heure avant les repas pendant 5 jours. Chez l'adulte, la dose de médicament est de 0,5 g le premier jour, puis - 0,25 g par jour, chez l'enfant - 12 mg / (kg • jour).
✧ Clarithromycine par voie orale pendant 10 jours pour les adultes à la dose de 0,25 g 2 fois par jour, pour les enfants à la dose de 15 mg / (kg • jour) en 2 doses.
Mid Midécamycine orale 1 heure avant les repas pendant 10 jours, adultes à la dose de 0,4 g 3 fois par jour, enfants à la dose de 50 mg / (kg • jour) en 3 doses.
✧ Roxithromycine 1 heure avant les repas pendant 10 jours pour les adultes à la dose de 0,15 g 2 fois par jour, pour les enfants à la dose de 5 mg / (kg • jour) en 2 doses.
✧ Spiramycine par voie orale pendant 10 jours pour les adultes à la dose de 3 millions d'UI 2 fois par jour, pour les enfants à la dose de 1,5 million d'UI 2 fois par jour.
Внутр Erythromycine à l'intérieur 1 heure avant les repas pendant 10 jours pour les adultes à la dose de 0,5 g 3 fois par jour, pour les enfants à la dose de 40 mg / (kg • jour) en 3 doses. L'érythromycine est caractérisée par le développement le plus fréquent, par rapport à d'autres macrolides, d'effets indésirables, en particulier du tractus gastro-intestinal.
■ Réserve de médicaments (avec intolérance aux β-lactames et aux macrolides).
✧ Lincomycine par voie orale 1 à 2 heures avant les repas pendant 10 jours pour les adultes à la dose de 0,5 g 3 fois par jour, pour les enfants à la dose de 30 mg / (kg • jour) en 3 doses.
✧ Clindamycine à l'intérieur pendant 10 jours pour les adultes à la dose de 0,15 g 4 fois par jour, pour les enfants à la dose de 20 mg / (kg • jour) en 3 doses.
Le traitement antimicrobien de l'amygdalite chronique récurrente (pharyngite) causée par le streptocoque β-hémolytique du groupe A comprend l'utilisation des médicaments suivants.
■ Médicaments de choix.
✧ Amoxicilline + acide clavulanique par voie orale pendant 10 jours pour les adultes à la dose de 0,625 g 3 fois par jour, pour les enfants à la dose de 40 mg / (kg • jour) en 3 doses.
✧ Céfuroxime par voie orale (immédiatement après avoir mangé) pendant 10 jours pour les adultes à la dose de 0,5 g 2 fois par jour, pour les enfants à la dose de 20 mg / (kg • jour) en 2 doses.
■ Réserve de médicaments (avec intolérance aux antibiotiques β-lactamines).
✧ Lincomycine par voie orale 1 à 2 heures avant les repas pendant 10 jours pour les adultes à la dose de 0,5 g 3 fois par jour, pour les enfants à la dose de 30 mg / (kg • jour) en 3 doses.
Внутр Clindamycine à l'intérieur (boire avec un verre d'eau) pendant 10 jours pour les adultes à la dose de 0,15 g 4 fois par jour, pour les enfants à la dose de 20 mg / (kg • jour) en 3 doses.
PRÉVENTION SECONDAIRE
Le but de la prévention secondaire chez les patients après ARS est de prévenir les attaques répétées et la progression de la maladie. La prophylaxie secondaire commence même dans un hôpital immédiatement après la fin du traitement antistreptococcique étiotrope.
La benzatine benzylpénicilline est le principal médicament utilisé pour la prévention secondaire des infections respiratoires aiguës. Le médicament est utilisé par voie intramusculaire une fois toutes les 3 semaines chez les adultes et les adolescents à une dose de 2,4 millions d'unités, chez les enfants pesant moins de 25 kg à une dose de 600 000 unités, chez les enfants pesant plus de 25 kg à une dose de 1, 2 millions d'unités.
■ La durée de la prophylaxie secondaire pour chaque patient est définie individuellement et, conformément aux recommandations de l'OMS, est déterminée par la présence de facteurs de risque d'attaques répétées de la RAD. Ces facteurs comprennent:
✧ l'âge du patient;
✧ la présence d'une cardiopathie rhumatismale chronique;
✧ temps à partir du moment de la première attaque ORL;
✧ nombre d'attaques précédentes;
✧ facteur de surpopulation dans la famille;
History antécédents familiaux aggravés par un ARD ou une cardiopathie rhumatismale chronique;
Status le statut socio-économique et éducatif du patient;
✧ risque d'infection streptococcique dans la région;
✧ profession et lieu de travail du patient (enseignants, médecins, personnes travaillant dans des conditions de surpeuplement).
En règle générale, la durée de la prévention secondaire devrait être:
✧ pour les personnes qui ont eu une ORL sans cardite (avec arthrite, chorée) - au moins 5 ans après la dernière attaque ou jusqu'à l'âge de 18 ans (selon le principe du «quoi de plus»);
✧ en cas de cardite guérie sans formation de maladie cardiaque - au moins 10 ans après la dernière crise ou jusqu'à 25 ans (sur le principe de «qui est plus long»);
✧ pour les patients atteints d'une maladie cardiaque (y compris après un traitement chirurgical) - à vie.
■ La benzathine benzylpénicilline la plus efficace est l'extensilline. Des études menées à l'Institut de rhumatologie de l'Académie russe des sciences médicales et au Centre scientifique d'État pour les antibiotiques ont montré que ce médicament présente des avantages pharmacocinétiques clairs par rapport à la bicilline-5 en termes de paramètre principal - la durée de maintien d'une concentration anti-streptococcique adéquate de benzylpénicilline dans le sang des patients. Parmi les médicaments domestiques, il est recommandé d'utiliser "Bicillin-1", qui est prescrit aux doses ci-dessus 1 fois en 7 jours.
■ À l'heure actuelle, la bicilline-5 (un mélange de 1,2 million d'unités de benzathine benzylpénicilline et 300 000 unités de benzylpénicilline procaïne) est considérée comme ne répondant pas aux exigences pharmacocinétiques des médicaments préventifs et n'est pas considérée comme acceptable pour la prévention secondaire complète des infections respiratoires aiguës..
Selon des experts de l'American Heart Association, tous les patients atteints de cardiopathie rhumatismale courent un risque modéré de développer une endocardite infectieuse. Lors de diverses procédures médicales impliquant un risque de bactériémie (extraction dentaire, amygdalectomie, adénotomie, chirurgie des voies biliaires ou des intestins, interventions sur la prostate et autres procédures), ces patients reçoivent des antibiotiques prophylactiques.
■ Lors de manipulations sur les organes de la cavité buccale, de l'œsophage, des voies respiratoires.
✧ Le régime standard comprend l'ingestion chez l'adulte 1 heure avant la procédure d'amoxicilline à une dose de 2 g, les enfants de moins de 12 ans - administration orale 1 heure avant la procédure d'amoxicilline à une dose de 50 mg / kg.
✧ Si l'administration par voie orale n'est pas possible, l'ampicilline iv / v / m est utilisée 30 minutes avant la procédure pour les adultes à la dose de 2 g, pour les enfants de moins de 12 ans à la dose de 50 mg / kg.
✧ En cas d'allergie à la pénicilline, des adultes sont prescrits par voie orale 1 heure avant la procédure, de la clindamycine à une dose de 600 mg ou de la céfalexine à une dose de 2 g ou du céfadroxil à une dose de 2 g ou de l'azithromycine à une dose de 500 mg ou de la clarithromycine à une dose de 500 mg, pour les enfants de moins de 12 ans - à l'intérieur pour 1 h avant l'intervention, clindamycine à une dose de 20 mg / kg ou céphalexine à une dose de 50 mg / kg ou céfadroxil à une dose de 50 mg / kg ou azithromycine à une dose de 15 mg / kg ou clarithromycine à une dose de 7,5 mg / kg. S'il n'est pas possible d'ingérer, les adultes reçoivent de la clindamycine iv à une dose de 600 mg ou de la céfazoline i / m ou iv à une dose de 1 g 30 minutes avant la procédure, pour les enfants de moins de 12 ans - de la clindamycine iv à une dose de 20 mg / kg ou de la céfazolinoline IM ou IV à une dose de 25 mg / kg 30 minutes avant la procédure.
■ Lors de la manipulation des organes du tube digestif ou du système génito-urinaire.
✧ Le régime standard consiste à administrer de l'amoxicilline à la dose de 2 g par voie orale 1 heure avant la procédure ou de l'ampicilline à une dose de 2 g i / m ou iv 30 minutes avant la procédure; les enfants de moins de 12 ans avec de l'amoxicilline à une dose de 50 mg / kg par voie orale pendant 1 heure avant la procédure ou ampicilline à une dose de 50 mg / kg IM ou IV 30 minutes avant la procédure.
✧ En cas d'allergie à la pénicilline, la vancomycine IV est indiquée pour les adultes à la dose de 1 g, pour les enfants de moins de 12 ans à la dose de 20 mg / kg (dans les 1-2 heures, l'administration est terminée 30 minutes avant la procédure).

CLASSIFICATION
La classification ORL est présentée ci-dessous.
■ Formes cliniques:
✧ fièvre rhumatismale aiguë;
✧ fièvre rhumatismale répétée.
■ Manifestations cliniques.
✧ Basique: cardite, arthrite, chorée, érythème annulaire, nodules rhumatismaux.
✧ Facultatif: fièvre, arthralgie, syndrome abdominal, sérite.
■ Résultats.
✧ Récupération.
Disease Cardiopathie rhumatismale chronique:
- sans maladie cardiaque;
- avec une maladie cardiaque.
■ Défaillance circulatoire.
✧ Selon la classification de N.D. Strazhesko et V.Kh. Vasilenko (étapes 0, I, IIA, IIB, III).
✧ Selon la classification de la New York Cardiology Association (classes fonctionnelles 0, I, II, III, IV).

DIAGNOSTIQUE
PLAN D'ENQUÊTE
Le diagnostic de rhumatisme articulaire aigu doit être posé en cas de fièvre, de cardite et / ou de syndrome articulaire 2 à 3 semaines après l'angine streptococcique étiologie. Pour confirmer le diagnostic, un test sanguin général (augmentation de l'ESR), un ECG (allongement de l'intervalle PQ), une échocardiographie (signes de lésions valvulaires), un examen bactériologique d'un frottis de gorge (détection de streptocoques) ou une détermination du contenu en anticorps antistreptococciques (les titres sont augmentés).
ANAMNÈSE
La nature des débuts de l'ORL dépend de l'âge des patients. Chez les enfants, dans plus de la moitié des cas, la maladie débute 2 à 3 semaines après un mal de gorge avec une augmentation soudaine de la température jusqu'au nombre fébrile, l'apparition de douleurs migratoires symétriques dans les grosses articulations (le plus souvent des articulations du genou) et des signes de cardite (douleur dans le côté gauche de la poitrine, essoufflement, palpitations et etc.). Chez les enfants restants, une évolution monosyndromique est observée avec une prédominance de signes d'arthrite ou de cardite ou rarement de chorée. Un type d'infection respiratoire aiguë tout aussi aigu se développe chez les écoliers d'âge moyen et les soldats recruteurs qui ont eu une amygdalite épidémique causée par un streptocoque β-hémolytique du groupe A. Une apparition progressive est caractéristique des adolescents et des jeunes - après les manifestations cliniques de l'angine de poitrine, la température subfébrile et l'arthralgie dans les grosses articulations ou seulement de légers signes de cardite.
Une attaque répétée d'ORL est provoquée par une infection causée par un streptocoque β-hémolytique du groupe A, et se manifeste principalement par le développement d'une cardite.
ENQUÊTE PHYSIQUE
■ La réaction de température varie de l'état subfébrile à la fièvre..
■ Examen de la peau.
✧ Érythème en forme d'anneau (éruptions en forme d'anneau rose pâle sur le tronc et les membres proximaux, mais pas sur le visage, non accompagnées de démangeaisons, ne remontant pas au-dessus de la surface de la peau, ne laissant aucune trace) - caractéristique, mais rare (4-17% de tous les cas d'infections respiratoires aiguës ) signe.
✧ Nodules rhumatismaux sous-cutanés (petits nodules situés aux sites d'attachement des tendons dans la région du genou, du coude ou de l'os occipital) - une caractéristique, mais extrêmement rare (1-3% de tous les cas d'infections respiratoires aiguës).
■ Examen conjoint.
✧ La forme dominante de défaite dans les conditions modernes est l'oligoarthrite, moins souvent la monoarthrite.
✧ Les articulations du genou, de la cheville, du poignet et du coude sont impliquées dans le processus pathologique.
✧ Les caractéristiques suivantes sont caractéristiques: bonne qualité, volatilité des manifestations cliniques, atteinte variable, souvent symétrique des articulations.
✧ Dans 10 à 15% des cas, une polyarthralgie est détectée qui ne s'accompagne pas d'une restriction des mouvements, d'une douleur à la palpation et d'autres symptômes d'inflammation.
Syndrome Le syndrome articulaire se résout rapidement avec les AINS; les déformations ne se développent pas.
■ Lors de l'examen de CVS, les violations suivantes sont révélées.
✧ Le souffle systolique dû à la régurgitation mitrale présente les caractéristiques suivantes.
- Par nature, un coup long, associé au ton I et occupe la majeure partie de la systole.
- A une intensité différente, en particulier dans les premiers stades de la maladie; indépendamment de la position du corps et de la phase de respiration.
- Entendu de manière optimale à l'apex du cœur et réalisé dans la région axillaire gauche.
✧ Un souffle mésodiastolique (basse fréquence), se développant dans une cardite aiguë avec régurgitation mitrale, se fait entendre à l'apex du cœur dans la position du patient du côté gauche en retenant la respiration à l'expiration. Le bruit suit ou noie souvent le ton III.
✧ Le murmure protodiastolique qui se produit pendant la régurgitation aortique commence immédiatement après le deuxième tonus, en règle générale, est combiné avec un murmure systolique et a un caractère décroissant à haute fréquence. Le bruit est mieux entendu le long du bord gauche du sternum après une expiration profonde lorsque le patient se penche en avant.
✧ La lésion isolée de la valve aortique sans apparition de bruit de régurgitation mitrale n'est pas caractéristique de l'ORL.
Le résultat de l'endocardite est la formation de maladies cardiaques rhumatismales. La fréquence de leur développement après la première crise d'infections respiratoires aiguës chez l'enfant est de 20 à 25%. Des défauts isolés prédominent, le plus souvent - une insuffisance mitrale. Moins fréquemment, une insuffisance valvulaire aortique, une sténose mitrale et un défaut combiné des valves mitrale et aortique se forment. Environ 7 à 10% des enfants après une cardiopathie rhumatismale ont développé un prolapsus valvulaire mitral. Chez les adolescents ayant subi la première crise de DRA, des malformations cardiaques sont diagnostiquées dans 30% des cas. Chez les patients adultes, cet indicateur représente 39 à 45% des cas. L'incidence maximale des cardiopathies rhumatismales (75%) est observée au cours des 3 premières années de la maladie. Les attaques répétées d'ARD, en règle générale, aggravent la gravité de la pathologie valvulaire du cœur.
■ Lors de l'examen du système nerveux central dans 6 à 30% des cas, des signes de chorée mineure (hyperkinésie, hypotension musculaire, troubles de la statique et de la coordination, dystonie vasculaire, troubles psycho-émotionnels) sont détectés. Chez 5 à 7% des patients, la chorée est le seul signe d'infections respiratoires aiguës..

RECHERCHE EN LABORATOIRE
Les méthodes suivantes sont des tests de laboratoire obligatoires.
■ Numération globulaire complète: augmentation de l'ESR et CRP positive.
■ Examen bactériologique: détection du streptocoque β-hémolytique du groupe A dans le frottis de gorge (peut être à la fois avec une infection active et un portage).
■ Détermination de la teneur en antistreptolysine-O, antigialuronidase et antidéoxyribonucléase B: titres élevés ou, surtout, augmentés en dynamique.
Des méthodes de recherche supplémentaires peuvent être nécessaires à des fins de diagnostic différentiel et dépendent de la situation clinique spécifique (facteur rhumatoïde, les anticorps antinucléaires sont négatifs).

RECHERCHE INSTRUMENTALE
Les méthodes suivantes sont des méthodes obligatoires..
■ ECG: clarification de la nature des arythmies cardiaques et des troubles de la conduction (avec myocardite concomitante).
■ L'échocardiographie est nécessaire pour diagnostiquer la pathologie des valves cardiaques et détecter la péricardite. En l'absence de valvulite, le caractère rhumatismal de la myocardite ou de la péricardite doit être pris avec beaucoup de prudence.
Des méthodes de recherche supplémentaires peuvent être nécessaires pour un diagnostic différentiel (par exemple, radiographie des mains dans de très rares cas de syndrome articulaire atypique avec lésions des petites articulations des mains et des pieds, dans lesquelles aucun changement n'est détecté).

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES
Pour le diagnostic des infections respiratoires aiguës, les critères Kissel-Jones, révisés par l'American Heart Association en 1992 et modifiés par l'Association des rhumatologues de Russie en 2003, sont utilisés (tableau 7-1)..
Tableau 7-1. Critères de diagnostic ORL

La présence de deux grands critères ou d'un grand et de deux petits critères en combinaison avec des données confirmant l'infection antérieure causée par les streptocoques du groupe A indique une forte probabilité d'ARD.
Il y a des cas particuliers.
■ Chorée isolée ("pure") en l'absence d'autres causes.
■ Cardite «tardive» - développement retardé (2 mois ou plus) des symptômes cliniques et instrumentaux de la valvulite (en l'absence d'autres causes).
■ Infections respiratoires aiguës répétées avec ou sans cardiopathie rhumatismale chronique.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
La présence d'un seul des principaux critères d'infections respiratoires aiguës (cardite, arthrite, chorée) impose la nécessité d'exclure d'autres maladies.
■ Endocardite infectieuse, dans l'étiologie de laquelle prédominent les streptocoques verts, les staphylocoques et les microorganismes à Gram négatif. Contrairement à l'ORL, les symptômes suivants sont caractéristiques de l'endocardite infectieuse.
Syndrome Le syndrome fiévreux ne s'arrête pas complètement uniquement avec la nomination des AINS.
✧ Faiblesse progressive, anorexie, perte de poids rapide sont caractéristiques.
✧ Destruction progressive de la ou des valvules cardiaques et symptômes d'insuffisance circulatoire.
✧ Végétation sur les valves cardiaques détectée par échocardiographie.
✧ Isolement de l'hémoculture.
■ La myocardite non rhumatismale a souvent une étiologie virale, caractérisée par des plaintes actives et colorées de maladie cardiaque, un manque de valvulite, de l'arthrite et une arthralgie sévère, une dissociation entre les paramètres cliniques et de laboratoire, une dynamique lente de la maladie sous l'influence d'une thérapie anti-inflammatoire.
■ Prolapsus valvulaire mitral idiopathique. La plupart des patients ont une constitution de type asthénique et des signes phénotypiques indiquant une dysplasie congénitale du tissu conjonctif (déformation thoracique de l'entonnoir, scoliose de la colonne thoracique, syndrome d'hypermobilité articulaire, développement précoce du pied plat, etc.).
■ Liebman - L'endocardite de Sachs avec lupus érythémateux disséminé est détectée au stade avancé de la maladie (en présence d'autres symptômes caractéristiques), est considérée comme un signe d'une activité élevée de la maladie.
■ L'arthrite réactive post-streptococcique peut survenir chez les patients d'âge moyen, se développe après une période de latence relativement courte à partir du moment d'une infection pharyngée causée par le streptocoque β-hémolytique du groupe A, persiste pendant une longue période (environ 2 mois), se déroule sans cardite et répond faiblement au traitement anti-inflammatoires.
■ Syndrome de PANDAS (troubles neuropsychiatriques auto-immunes pédiatriques associés aux infections streptococciques du groupe A - troubles neuropsychiatriques auto-immunes de l'enfant associés aux infections causées par les streptocoques du groupe A). Contrairement à la chorée rhumatismale classique, les troubles psychiatriques prononcés (une combinaison de pensées obsessionnelles et de mouvements obsessionnels) sont caractéristiques, ainsi que le soulagement rapide des symptômes neuropsychiatriques uniquement avec une thérapie anti-streptococcique adéquate..
■ L'érythème migrateur transmis par les tiques, signe pathognomonique du stade précoce de la maladie de Lyme, contrairement à l'érythème annulaire, se développe au site d'une piqûre de tique, atteint généralement une grande taille (6 à 20 cm de diamètre) et apparaît souvent dans la tête et le visage (en particulier chez les enfants). L'éruption est caractérisée par des brûlures, des démangeaisons et une lymphadénopathie régionale..

INDICATIONS À CONSEILLER À D'AUTRES SPÉCIALISTES
■ Cardiologue: identification des souffles cardiaques et des signes de lésion valvulaire en échocardiographie.
■ Neurologue: hyperkinésie.

TRAITEMENT
OBJECTIFS DU TRAITEMENT
■ Éradication du streptocoque β-hémolytique du groupe A.
■ Arrêter le processus inflammatoire.
■ Prévention chez les patients atteints de cardite transférée de la formation de cardiopathies rhumatismales.
■ Compensation de l'insuffisance cardiaque chez les patients atteints de cardiopathie rhumatismale.

INDICATIONS D'HOSPITALISATION
Hospitaliser tous les patients.

TRAITEMENT NON MÉDICINAL
■ Conformité au repos au lit pendant 2-3 semaines.
■ Une alimentation riche en vitamines et protéines, avec une restriction en sel et glucides.
■ Traitement physiothérapeutique non indiqué.

TRAITEMENT MÉDICINAL
THÉRAPIE ANTIBACTÉRIENNE
La benzylpénicilline est utilisée pendant 10 jours chez les adultes et les adolescents à une dose de 0,5 à 1 million d'unités 4 fois par jour IM, chez les enfants à une dose de 100 à 150 000 unités 4 fois par jour IM. À l'avenir, les pénicillines à libération prolongée sont utilisées dans le schéma de prévention secondaire.
En cas d'intolérance à la pénicilline, les macrolides ou les lincosamides sont indiqués (voir rubrique "Prévention").
THÉRAPIE ANTI-INFLAMMATOIRE
■ Les glucocorticoïdes sont utilisés dans les infections respiratoires aiguës, qui surviennent avec une cardite sévère et / ou des polysérosites. La prednisone est prescrite aux adultes et aux adolescents à une dose de 20 mg / jour, aux enfants - à une dose de 0,7-0,8 mg / kg en 1 dose le matin après les repas jusqu'à ce qu'un effet thérapeutique soit atteint (en moyenne pendant 2 semaines). Ensuite, la dose est progressivement réduite (de 2,5 mg tous les 5 à 7 jours) jusqu'au retrait complet. La durée totale du cours est de 1,5 à 2 mois.
■ Les AINS sont prescrits pour la valvulite bénigne, la polyarthrite rhumatoïde sans valvulite, l'activité minimale du processus (ESR inférieure à 30 mm / h), après l'annulation de l'activité élevée et les glucocorticoïdes, avec ARD répété contre les maladies cardiaques rhumatismales. Le diclofénac est prescrit aux adultes et aux adolescents à une dose de 25 à 50 mg 3 fois par jour, aux enfants à une dose de 0,7 à 1,0 mg / kg 3 fois par jour jusqu'à la normalisation de l'activité inflammatoire (en moyenne pendant 1,5 à 2 mois). Si nécessaire, la durée du traitement par le diclofénac peut être prolongée jusqu'à 3 à 5 mois.
THÉRAPIE PAR INSUFFISANCE CARDIAQUE
Les approches du traitement de l'insuffisance cardiaque congestive chez les patients atteints d'infections respiratoires aiguës et de cardiopathies rhumatismales présentent un certain nombre de caractéristiques. En particulier, avec le développement de l'insuffisance cardiaque à la suite d'une valvulite aiguë (qui, en règle générale, ne survient que chez les enfants), l'utilisation de médicaments cardiotoniques est inappropriée, car dans ces cas, un effet thérapeutique clair peut être obtenu en utilisant des doses élevées de prednisolone (40-60 mg / jour). Dans le même temps, pour les patients atteints de cardiopathies rhumatismales avec insuffisance cardiaque et sans signes évidents de cardite, l'administration de glucocorticoïdes est complètement injustifiée en raison de l'aggravation de la dystrophie myocardique.
Les principaux groupes de médicaments utilisés dans le traitement de l'insuffisance cardiaque congestive chez les patients atteints d'infections respiratoires aiguës et de cardiopathies rhumatismales sont présentés ci-dessous..
■ Diurétiques: rebouclage (furosémide), thiazidique et apparenté (hydrochlorothiazide, indapamide), épargnant le potassium (spironolactone, triamteren).
■ Inhibiteurs lents des canaux calciques du groupe des dihydropyridines à action prolongée (amlodipine).
■ β-bloquants (carvédilol, métoprolol, bisoprolol).
■ Glycosides cardiaques (digoxine).
Les doses et les schémas d'utilisation des médicaments ci-dessus sont similaires aux doses et aux schémas thérapeutiques dans le traitement de l'insuffisance cardiaque congestive d'étiologie différente.
■ L'utilisation de nitrates dans le traitement complexe de l'insuffisance cardiaque congestive chez les patients atteints de cardiopathie rhumatismale a récemment considérablement diminué, car ces médicaments aggravent le pronostic de la maladie dans cette catégorie de patients..
■ La question de la pertinence de l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA chez les patients atteints de cardiopathie rhumatismale sur fond de cardiopathies rhumatismales nécessite un complément d'étude. Il est connu qu'un certain nombre d'effets des inhibiteurs de l'ECA dans l'insuffisance cardiaque sont réalisés par l'activation de la synthèse des prostaglandines et la suppression de la destruction de la bradykinine, qui a une activité vasodilatatrice. Dans le même temps, le principal mécanisme d'action des AINS (en particulier le diclofénac), qui est le médicament de choix pour les attaques répétées de ORL, est associé à la suppression de la synthèse des prostaglandines. Par conséquent, l'utilisation combinée d'AINS et d'inhibiteurs de l'ECA peut conduire à un affaiblissement de l'effet vasodilatateur de ces derniers..
Chez les patients atteints de cardite sur fond de cardiopathies rhumatismales lors du choix des médicaments utilisés pour traiter l'insuffisance cardiaque, leur éventuelle interaction avec des anti-inflammatoires doit être envisagée..

CHIRURGIE
Les indications du traitement chirurgical des patients atteints de cardiopathies rhumatismales sont des manifestations cliniques prononcées de la maladie cardiaque ou de ses complications (insuffisance cardiaque des classes fonctionnelles III-IV selon la classification de New York, hypertension pulmonaire, dysfonction systolique du ventricule gauche, angine de poitrine, fibrillation auriculaire, etc.). En général, la nature de l'intervention chirurgicale (commissurotomie, remplacement valvulaire) dépend de la morphologie des modifications valvulaires et de l'état du patient.

INDICATIONS POUR LES CONSULTATIONS DE SPÉCIALISTES SUR LE TRAITEMENT DU TRAITEMENT
■ Cardiologue:
✧ absence d'effet du traitement en cours de l'insuffisance cardiaque;
✧ identification de nouveaux bruits.
■ Chirurgien cardiaque: survenue de situations nécessitant une intervention chirurgicale.
■ Neurologue: suivi du traitement de la chorée.

CONDITIONS APPROXIMATIVES D'INVALIDITÉ TEMPORELLE
■ ORL sans lésion cardiaque - 20 à 40 jours.
■ ORL avec présence de cardite, polyarthralgie - 30–45 jours.
■ ORL avec fièvre, cardite marquée avec insuffisance cardiaque, polysérosite - 60–95 jours.
■ Cardiopathie rhumatismale chronique avec dommages:
Valve valvule mitrale et défaillance circulatoire du degré I - 20-30 jours, degré II - 30-40 jours, degré III - 40-60 jours (suivis d'un examen médical et social);
Valve valve aortique et insuffisance circulatoire du degré I - 25–35 jours, degré II - 35–45 jours, degré III - 40–70 jours (suivi d'un examen médical et social);
Valves valvules mitrales et aortiques et défaillance circulatoire du degré I - 30–40 jours, degré II –40–50 jours, degré III –– 45–80 jours (suivi d'un examen médical et social).

PLUS D'ORIENTATIONS
■ Avec une évolution stable, une prophylaxie toute l'année avec des médicaments antibactériens est recommandée (voir Prévention), en l'absence de rhumatisme articulaire aigu répété. L'échocardiographie, l'ECG, la numération sanguine sont effectués chaque année, les concentrations de CRP, d'antistreptolysine-O sont déterminées.
■ Avec la progression de l'insuffisance cardiaque, l'hospitalisation, la consultation d'un cardiologue (clarification de la dynamique des lésions valvulaires), le chirurgien cardiaque (résolution du problème de l'intervention chirurgicale) sont nécessaires.
■ En cas de fièvre rhumatismale répétée, une hospitalisation est indiquée (le traitement est similaire à l'ORL), après la sortie, une prophylaxie à vie avec extensilline est nécessaire.
■ Dans le cadre des interventions chirurgicales prévues qui ne sont pas liées à la chirurgie cardiaque, l'endocardite infectieuse est évitée chez les personnes atteintes de cardiopathie rhumatismale.

FORMER LE PATIENT
Au stade ambulatoire, les patients atteints de malformations cardiaques sont avertis à l'avance de la nécessité d'une restriction à long terme de l'activité motrice et d'un régime pauvre en sel (voir rubriques "Malformations cardiaques aortiques", "Malformations cardiaques mitrales").
Les patients qui ont subi des infections respiratoires aiguës doivent clairement comprendre la nécessité d'une prévention secondaire, ainsi que la prise d'antibiotiques dans le cadre des interventions chirurgicales prévues et des procédures invasives..
Les patients apprennent à mesurer la pression artérielle, à déterminer la fréquence cardiaque, à détecter l'œdème.

PRÉVOIR
Il n'y a pratiquement pas de menace immédiate pour la vie liée aux infections respiratoires aiguës (à l'exception des cas extrêmement rares de pancréatite infantile). Fondamentalement, le pronostic dépend de l'état du SVC (la présence et la gravité du défaut, la gravité de l'insuffisance cardiaque). Le moment de l'initiation du traitement est très important, car avec un traitement tardif (ainsi qu'en son absence), la probabilité de développer des maladies cardiaques rhumatismales augmente fortement.

Il Est Important D'Être Conscient De Vascularite