BMK est en médecine

Examens programmés pendant la grossesse par semaine - il s'agit d'un programme élaboré par les médecins pour réussir les tests et visiter des spécialistes spécialisés. Il est basé sur les recommandations du ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie et vise à soutenir la santé et une grossesse en toute sécurité.

Il est important pour la future mère de consulter un médecin, de suivre les recommandations qu'il donne et de subir des examens de routine. Un gynécologue surveille le cours de la grossesse, les risques de complications possibles, surveille le développement du fœtus et l'état de la femme enceinte elle-même. Des sondages et un certain nombre de tests vous aident à détecter d'éventuels problèmes à temps et à fournir l'assistance nécessaire. Si la grossesse se déroule normalement, l'examen des femmes enceintes pendant les trimestres comprend une visite chez le gynécologue une fois par mois au premier trimestre, au deuxième trimestre - une fois toutes les 2-3 semaines, de 36 semaines jusqu'à la naissance, le gynécologue examine la femme enceinte chaque semaine.

Plan d'examen de grossesse en clinique prénatale

Pour obtenir une assistance juridique dans la gestion de la grossesse, vous devez vous inscrire à la clinique prénatale. Il vaut mieux le faire à 6-8 semaines de grossesse (vous devez prendre votre passeport et votre police d'assurance avec vous).

Examens du premier trimestre (de 1 à 13 semaines)

Au premier trimestre, le gynécologue envoie la femme enceinte pour examen chez des médecins hautement spécialisés, dont la visite est obligatoire:

  • ORL - examine les maladies chroniques ou infectieuses des organes respiratoires et auditifs, prélève un frottis sur la muqueuse;
  • Dentiste - examine l'état de la cavité buccale, des dents;
  • Optométriste - donne des recommandations sur la méthode d'accouchement (à une pression intraoculaire élevée, il peut recommander une césarienne);
  • cardiologue - vérifie l'état du cœur;
  • Radiologue - tous les membres de la famille avec lesquels la femme enceinte vit doivent faire une fluorographie et transmettre ces données au thérapeute;
  • thérapeute - donne un avis sur les résultats de l'examen.

Le gynécologue mesure la pression, la taille, le poids, la taille du bassin, met ces données sur la carte de la femme enceinte. Donne des recommandations sur l'apport de vitamines, une bonne nutrition, la routine quotidienne et écrit la direction de l'analyse:

  • analyse générale d'urine. Selon l'analyse, vous pouvez évaluer rapidement l'état de santé général de la femme enceinte, le fonctionnement de ses reins. L'urine du matin est collectée pour analyse (la nuit, les reins travaillent plus activement, l'urine devient plus concentrée, donc ce diagnostic est plus précis);
  • tache sur la flore. Un frottis sur la flore révèle d'éventuelles infections et inflammations. S'il y a des écarts, le gynécologue prescrit des études supplémentaires. Souvent avec un mauvais frottis, un test de dépistage des maladies sexuellement transmissibles (MST) est prescrit. Certaines infections sont dangereuses pour le développement normal du fœtus, dans ce cas, elles sont traitées, en tenant compte de l'âge gestationnel et de la qualité du médicament (elles choisissent des médicaments qui ne sont pas des effets généraux mais locaux);
  • analyse sanguine générale. Un test sanguin pendant la grossesse est effectué lors de l'enregistrement et à plusieurs reprises au cours de chaque trimestre. Le médecin a donc la possibilité de surveiller l'état du patient. Selon les résultats d'un test sanguin clinique pendant la grossesse, le nombre de leucocytes, de plaquettes, d'hémoglobine est déterminé, l'ESR et d'autres indicateurs sont évalués;
    chimie sanguine. L'analyse permet d'identifier les dysfonctionnements d'organes importants: le foie et le pancréas. Un taux élevé de créatinine et d'urée est noté en cas d'insuffisance rénale. Un taux élevé de bilirubine est associé à des problèmes hépatiques. La glande pancréatique est surveillée pour les niveaux de glucose afin de ne pas manquer le développement possible d'un diabète gestationnel;
  • test de coagulation sanguine. S'il n'y a pas d'écarts, l'analyse est effectuée une fois par trimestre;
  • type de sang et facteur Rh. Même si vous connaissez votre groupe sanguin, vous devez toujours faire ce test. Avec une possible perte de sang importante ou une intervention chirurgicale imprévue, ces informations peuvent sauver la vie de la mère et du bébé. Lorsqu'une femme a un facteur Rh négatif et qu'un père a un facteur Rh positif, un conflit rhésus peut survenir. Cela signifie que le corps de la mère percevra l'enfant comme un corps étranger et développera des anticorps pour l'éliminer. Une telle réaction du corps peut entraîner le développement d'une anémie, d'une fausse couche ou de la mort fœtale. Si, selon l'analyse, la mère a un facteur Rh négatif, le futur papa donne du sang. S'il a un facteur Rh positif, la femme enceinte sera testée pour les anticorps une fois par mois jusqu'à la 32e semaine de grossesse. Après 32 semaines et jusqu'à la fin de la grossesse - deux fois par mois. Si la grossesse est la première et avant la 28e semaine, les anticorps n'apparaissent pas, les médecins suggèrent d'introduire un sérum qui bloque la production d'anticorps à l'avenir;
  • tests de dépistage du VIH, de la syphilis, de l'hépatite. Ces tests sont effectués au début de la grossesse et à la 30–35e semaine (en raison de la longue période d'incubation de la maladie);
  • Infections TORCH. L'analyse TORCH montre si la future mère est immunisée contre le toxoplasme, la rubéole, le cytomégalovirus, l'herpès et certaines autres infections. Ils sont très dangereux pour le développement intra-utérin du bébé. Si aucun anticorps n'est trouvé, la femme enceinte devra suivre toutes les mesures préventives afin de ne pas tomber malade pendant la période de gestation;
  • double test. Il comprend des échographies et des tests sanguins pour le niveau de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) et la protéine produite par le plasma (PAPP-A). Ces tests montrent si le bébé est à risque de développer des anomalies chromosomiques (syndrome de Down)..

Examens au deuxième trimestre (de 14 à 27 semaines)

Au deuxième trimestre, le gynécologue commence à mesurer et à enregistrer la hauteur du fond utérin et le volume de l'abdomen. La femme enceinte rend visite au gynécologue plus souvent: une fois toutes les deux à trois semaines. Si l'état de la future femme est normal, le médecin prescrit les examens que la femme enceinte doit subir:

  • à 18-21 semaines, elle subit un deuxième dépistage, un «triple test», selon lequel les médecins déterminent plus précisément le risque d'une éventuelle pathologie de l'enfant;
  • de 18 à 21 semaines, ils effectuent la deuxième échographie programmée, évaluant l'état du placenta, du liquide amniotique, voient comment le bébé se développe, à ce moment, vous pouvez déjà découvrir son sexe;
  • passer un test d'urine général;
  • passer un deuxième test pour la syphilis.

Le médecin peut prescrire des tests répétés supplémentaires de sang, d'urine et d'autres, si nécessaire pour clarifier l'état de la femme enceinte.

Tests et examens par semaine de grossesse au troisième trimestre (de 28 à 40 semaines)

A partir de 30 semaines, la gynécologue prépare le congé de maternité de la future maman et lui délivre une carte d'échange. Quels tests une femme enceinte passe-t-elle au troisième trimestre:

  1. Au cours de la période de 30 à 34 semaines, ils effectuent une troisième échographie, déterminent la taille, le poids approximatif du bébé, regardent son emplacement dans l'utérus, étudient l'état du placenta, s'il y a un enchevêtrement du cordon ombilical, voient la quantité et la qualité du liquide amniotique.
  2. Au cours de la période de 32 à 35 semaines, ils font de la CTG (cardiotocographie), examinent le travail du système cardiovasculaire de l'embryon, observent son activité motrice. Cette étude permet de déterminer comment l'enfant se sent, s'il y a des problèmes de développement..
  3. De la semaine 36 jusqu'à l'accouchement, un gynécologue examine chaque semaine une femme enceinte..
  4. À la semaine 30, le médecin donne une référence pour une analyse d'urine générale, un test sanguin général, un test sanguin biochimique, une analyse pour le VIH et l'hépatite, un troisième examen pour la syphilis, un frottis est pris pour un examen cytologique.

Qu'est-ce qu'une carte d'échange?

À la fin du deuxième trimestre, à 22-23 semaines de gestation, le gynécologue remet à la femme enceinte une carte d'échange dans ses mains. Il s'agit d'un document médical où le médecin note le déroulement de la grossesse et fixe l'état de santé de la femme. Une femme enceinte doit l'emporter avec elle, avec un passeport et une police d'assurance médicale obligatoire, au cas où des soins médicaux urgents seraient nécessaires. Cela est particulièrement vrai au cours du dernier trimestre..

La carte d'échange doit comprendre trois parties obligatoires:

  1. Le premier contient des informations saisies par le gynécologue de la clinique prénatale. Ici vous pouvez trouver les données personnelles de la femme enceinte, des informations sur les maladies chroniques et transférées, sur les grossesses précédentes et l'accouchement, toutes les données de mesure examinées par un médecin, des copies des résultats de l'échographie, du scanner, des résultats des tests, des recommandations après examen par d'autres spécialistes.
  2. La deuxième partie contient des informations saisies par le médecin de l'hôpital. Avant la sortie, ils écrivent ici comment la naissance a eu lieu, la période prénatale, s'il y a eu des complications, si nécessaire, des recommandations de traitement sont entrées. Cette information est requise par le gynécologue de la clinique prénatale lorsque la femme vient pour le premier examen après l'accouchement.
  3. Dans la troisième partie, indiquez des informations sur le bébé né. Entrez sa taille, son poids et sa cote sur l'échelle Apgar. Cette information est importante pour le pédiatre qui examinera le bébé et réécrira toutes les données le concernant de la carte d'échange à la carte médicale du petit patient.

Un bref tableau des examens pendant la grossesse par temps:

Grossesse (en semaines)Type d'examen et d'analyse
5-7Première visite chez un gynécologue, confirmation de la grossesse.
7-11Visite chez le gynécologue, inscription à la clinique prénatale.

Mesure de la pression, du pouls, de la température, de la taille du bassin, du poids et de la taille d'une femme enceinte.

Comment le CTG est effectué pendant la grossesse et ce que cette analyse montre

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Bonjour chers lecteurs! La grossesse n'est pas une maladie, mais seulement un état temporaire et irisé. Néanmoins, c'est précisément sur son cours que dépend souvent la santé et la vie du bébé à naître. Et même s'ils sont entièrement et complètement entre les mains de la nature, mais au moment critique, les médecins pourront au moins faire quelque chose.

Certes, sous réserve de l'identification en temps opportun du danger. Cela peut être fait aujourd'hui de plusieurs manières, y compris en toute sécurité. L'un d'eux est CTG du fœtus. Qu'est-ce que c'est quand, pourquoi et pourquoi est-il attribué? Nous en parlerons. Et en même temps, nous verrons si cela doit être craint..

1. CTG: qu'est-ce que c'est et pourquoi

CTG, ou cardiotocographie, est une méthode pour évaluer l'état général du fœtus pendant la grossesse et l'accouchement en écoutant son rythme cardiaque au moment du repos, de l'activité, de l'exposition à des irritants externes ou des contractions utérines.

Quelle est la période de CTG? Idéalement, elle devrait être réalisée à partir de la 28e semaine de grossesse. Mais dans la pratique, les médecins donnent rendez-vous au CTG à 32 semaines et plus tard, argumentant leur décision avec le faible contenu informationnel de la méthode dans les premiers stades. Cependant, au troisième trimestre, si tout va bien, une femme subit cette procédure au moins deux fois.

Dans certains cas, le nombre de visites d'un spécialiste effectuant une tomodensitométrie peut être considérablement augmenté.

  • pathologie suspectée du fœtus;
  • résultats insatisfaisants d'études antérieures;
  • plaintes d'une femme concernant une faible activité motrice des miettes;
  • la présence de diverses maladies en elle;
  • vieillissement du placenta;
  • enchevêtrement du cordon;
  • grossesse reportée, etc..

En comparant ensuite les résultats CTG obtenus avec les résultats de l'échographie et du Doppler, les experts excluent ou confirment le développement de l'hypoxie et des pathologies du système cardiovasculaire du bébé.

Parallèlement à cela, la cardiotocographie vous permet d'identifier:

  • insuffisance fœtoplacentaire;
  • infection intra-utérine;
  • eau basse ou haute;
  • maturation prématurée du placenta;
  • risque d'accouchement prématuré.

Lors de l'accouchement, le CTG permet de contrôler le rythme cardiaque du bébé et est forcément réalisé dans le cas où le cordon est emmêlé.

2. Comment le CTG pendant la grossesse

La procédure elle-même est absolument indolore, mais prend environ 20 à 50 minutes, selon la qualité des résultats. Pendant tout ce temps, une femme a besoin de se reposer et de bouger le moins possible pour ne pas provoquer de chute des capteurs. Et, peut-être, c'est son seul inconvénient.

La cardiotocographie est réalisée à l'aide d'un appareil spécial. Il s'agit d'une combinaison d'une jauge de contrainte, d'un capteur à ultrasons et d'un système de cardiomonitor électronique. Bien entendu, les deux premiers sont montés sur le ventre de femme enceinte, tandis que ce dernier vous permet d'enregistrer directement la fréquence cardiaque, ainsi que les contractions utérines, de les analyser et de donner le résultat final sous la forme d'un long ruban avec des graphiques.

Comment se préparer au CTG? Mangez juste un peu avant de le tenir et de préférence quelque chose de sucré. Cela fera bouger le fœtus plus activement. Certes, n'allez pas aux extrêmes et ne mangez pas trop. Des fluctuations importantes de la glycémie peuvent cependant affecter négativement le résultat, ainsi que la surtension et le stress. Par conséquent, il n'est pas souhaitable d'être nerveux au moment de la procédure.

Il est extrêmement important de prendre une position confortable du corps - à moitié assis ou allongé sur le côté gauche et d'attendre que le spécialiste attache la sonde à ultrasons à la paroi abdominale avant et la jauge de contrainte à la zone du coin droit de l'utérus. Ce dernier est nécessaire pour évaluer le comportement du fœtus avec des contractions utérines. À partir de ce moment, l'enregistrement commencera. Si ses résultats sont satisfaisants, la future mère sera autorisée à rentrer chez elle. Si quelque chose avertit le spécialiste, il insistera très probablement pour effectuer une cardiotocographie stressante.

3. Qu'est-ce que la cardiotocographie de stress

Il s'agit d'une procédure réalisée à l'aide de deux tests simulant le processus de naissance, à savoir:

  1. test de résistance à l'ocytocine - il consiste à introduire une solution d'ocytocine pour stimuler le travail et surveiller le comportement fœtal au moment du travail;
  2. test de mamar, ou test de stress endogène. Il s'agit de stimuler les mamelons en les tordant avec leurs doigts, ce qui provoque également des contractions. Il convient de noter que ce test est plus sûr et n'a pratiquement aucune contre-indication..

Mais des études supplémentaires peuvent inclure d'autres tests qui affectent directement le fœtus..

  1. test acoustique - il prévoit la présence d'un stimulus sonore, en réponse auquel se produisent des changements dans l'activité cardiaque du fœtus;
  2. palpations du fœtus - lorsqu'il y a un déplacement limité de sa partie de présentation, tête ou bassin, au-dessus de l'entrée du petit bassin.

4. Décodage CTG

Il convient de noter que les résultats du CTG ne prévoient pas de diagnostic spécifique. Ils ne donnent au médecin que la possibilité d'évaluer l'état de santé des miettes, grâce à une autre étude, au cours de laquelle certains indicateurs sont enregistrés:

  • Fréquence cardiaque - fréquence cardiaque;
  • fréquence basale de la fréquence cardiaque (BHSS) - il s'agit d'un rythme cardiaque qui est fixé dans les intervalles entre les contractions ou qui persiste pendant 10 minutes;
  • changement ou variabilité de la fréquence basale;
  • accélération - accélération des contractions cardiaques, fixée pendant 15 secondes ou plus pour 15 coups ou plus;
  • décélération - respectivement, ralentissement des contractions cardiaques, fixé dans la même période de temps dans le même volume.

Normalement, les résultats du CTG devraient être:

  • rythme basal - 120-160 battements par minute;
  • variabilité du rythme basal - 5-25 battements par minute;
  • accélération - 2 ou plus dans les 10 minutes suivant l'enregistrement;
  • décélérations - rares, peu profondes ou absentes.

Pour simplifier le processus de leur interprétation, les médecins utilisent un système de points.

5. Évaluation du CTG en points




Paramètres, points5 points ou moins6 à 8 points9 - 12 points
BSS100 et moins ou plus de 180100 - 119 ou 160 ou plus119-160 au repos, 130-190 pendant la période d'excitation
La fiabilitémoins de 5 ou plus de 25moins de 5 ou plus de 255 - 25
Rythmemonotone ou sinusoïdalmonotone ou légèrement onduléondulant ou salsant
Accélérationpeu ou absentmoins de 2 ou absent2 et plus
Effacementtard et fiablepeu profonde et courtesont absents
État fœtal2.01 - 3.0 et supérieur1.05 - 2.0moins de 0,8

Que signifie tel ou tel nombre de points pour un médecin après CTG?

  • 9 - 12 points - tout est normal;
  • 6 - 8 points - des violations sont possibles. Dans ce cas, l'hypoxie est suspectée, mais des études complémentaires peuvent la confirmer: dopplerométrie, échographie, autre procédure de cardiotocographie;
  • 5 points ou moins - ils disent qu'il y a un grave danger pour la vie de l'enfant à naître. Dans ce cas, les médecins décideront des soins intensifs de la femme pour stabiliser l'état général du fœtus ou de l'accouchement d'urgence.

Le CTG est un examen qui permet au médecin d'identifier et de prévenir en temps opportun les troubles du développement fœtal. Cependant, seul un spécialiste doit le faire et déchiffrer les résultats par la suite. Le prix de ses services peut varier entre 800 et 1200 roubles. N'oubliez pas cela et préparez-vous.!

Plus d'informations sur la cardiotocographie du fœtus peuvent être vues dans cette vidéo:

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Quelle est la différence entre CTG et BMK?

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Évaluation de l'état du fœtus pendant la grossesse et l'accouchement

RCHR (Centre républicain pour le développement sanitaire du Ministère de la santé de la République du Kazakhstan)
Version: Protocoles cliniques du Ministère de la Santé de la République du Kazakhstan - 2013

informations générales

Brève description

Évaluation de l'état du fœtus pendant la grossesse et l'accouchement

INTRODUCTION

Titre du protocole: "Évaluation de l'état du fœtus pendant la grossesse et l'accouchement"
Code de protocole:

Code (s) ICD-10:
Z34 - suivi du déroulement d'une grossesse normale:
Z34.0 - surveiller l'évolution d'une première grossesse normale;
Z34.8 - surveiller l'évolution d'une autre grossesse normale;
Z34.9 - observation de l'évolution d'une grossesse normale, sans précision.
Z35 - suivi d'une grossesse à haut risque:
Z35.0 - suivi de l'évolution de la grossesse chez une femme ayant des antécédents d'infertilité;
Z35.1 - suivi de l'évolution de la grossesse chez une femme ayant des antécédents de fausses couches avortées;
Z35.2 - surveiller l'évolution de la grossesse chez une femme ayant une autre histoire accouchée de problèmes d'accouchement ou d'obstétrique;
Z35.3 - suivi de l'évolution de la grossesse chez une femme ayant des antécédents de soins prénatals insuffisants;
Z35.4 - suivi de l'évolution de la grossesse chez une femme multipare;
Z35.5 - observation de l'ancien primogène;
Z35.6 - observation d'un très jeune primogène;
Z35.7 - suivi d'une grossesse chez une femme à haut risque en raison de problèmes sociaux;
Z35.8 - suivi de l'évolution de la grossesse chez une femme à un autre risque élevé;
Z35.9 - suivi d'une grossesse à haut risque de nature non précisée.
Z36 - examen prénatal pour détecter les anomalies fœtales (dépistage prénatal):
Z36.0 - dépistage prénatal pour la détection des anomalies chromosomiques;
Z36.1 - dépistage prénatal pour détecter des niveaux élevés d'alpha-foetoprotéine dans le liquide amniotique;
Z36.2 est un autre type de dépistage prénatal basé sur l'amniocentèse;
Z36.3 - dépistage prénatal à l'aide d'ultrasons ou d'autres méthodes physiques pour détecter les anomalies du développement;
Z36.4 - dépistage prénatal utilisant des ultrasons ou d'autres méthodes physiques pour détecter un retard de croissance fœtal;
Z36.5 - dépistage prénatal de l'iso-immunisation;
Z36.8 est un autre type de dépistage prénatal;
Z36.9 - non spécifié.

Abréviations utilisées dans le protocole:
AP - artère ombilicale
BPP - profil biophysique du fœtus
VDM - hauteur debout du fond de l'utérus
DG - dopplerographie
ZVRP - retard de croissance intra-utérin
IAG - indice de liquide amniotique
Indice de résistance IR
CTG - cardiotocographie
Profil biophysique fœtal modifié par MBPP
MA - artères utérines
MGVP - un fœtus, léger à l'âge gestationnel
HCT - test sans stress
Liquide de refroidissement - circonférence abdominale
Indice d'ondulation PI
PS - mortalité périnatale
PSS - vitesse de flux sanguin systolique maximale
Rapport SDO-systolique-diastolique
SMA - l'artère cérébrale médiane du fœtus
Échographie - Échographie
Fréquence cardiaque - fréquence cardiaque

Date d'élaboration du protocole: avril 2013.
Catégorie de patiente: enceinte de grossesse physiologique et compliquée.
Utilisateurs du protocole: obstétricien-gynécologue, médecin généraliste, sage-femme.

Diagnostique

II. MÉTHODES, APPROCHES ET PROCÉDÉS DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT

La liste des principales mesures diagnostiques:
- gravidogramme;
- auscultation de la fréquence cardiaque fœtale.

La liste des mesures de diagnostic supplémentaires:
- test de mouvement fœtal;
- échographie (échographie);
- cardiotocographie (CTG);
- évaluation du profil biophysique du fœtus (BPP);
- Dopplerométrie du flux sanguin utéroplacento-fœtal.

Critères diagnostiques: écarts par rapport aux indicateurs normatifs du gravidogramme et auscultation de la fréquence cardiaque fœtale.

Objectif du protocole: détection rapide des troubles fœtaux.

Tactiques: méthodes pour évaluer (surveiller) l'état du fœtus pendant la grossesse et l'accouchement.

Évaluation du fœtus pendant la période prénatale

1. Mesure de la hauteur du fond utérin (DMV) et de la circonférence abdominale (liquide de refroidissement)
Dans la pratique clinique, deux indicateurs sont utilisés qui peuvent être utilisés pour juger de la taille, et donc de la dynamique du développement du fœtus:
- VDM - la distance entre le bord supérieur de la symphyse et le bas de l'utérus;
- Liquide de refroidissement - tour de ventre au nombril.
Les deux indicateurs sont subjectifs..
La valeur prédictive de la VDM augmente avec l'utilisation d'une série d'études et avec une représentation graphique des indicateurs sous la forme d'un gravidogramme [1,2,3,4]. Ce calendrier doit être une annexe à chaque carte d'échange..
Le gravidogramme est une méthode de dépistage pour détecter une faible masse fœtale pour un âge gestationnel donné..

Figure 1. Gravidogramme


À partir de 20 semaines de gestation, la VDM doit être mesurée à chaque visite. Dans l'étude, la femme enceinte est allongée sur le dos avec les jambes légèrement pliées, la vessie doit être vide. La position du fœtus est déterminée par la palpation (le résultat n'est évalué que dans une position longitudinale) et un ruban centimétrique mesure la distance entre le bord supérieur de l'utérus et le point le plus éloigné du bas de l'utérus. Si la DMV est inférieure de plus de 2 cm à la norme, il existe une suspicion de ZVRP, d'oligohydramnios ou une grossesse plus courte que celle établie. Si la VDM est supérieure de plus de 2 cm à la normale, une grossesse multiple, un gros fœtus, des polyhydramnios peuvent être suspectés.

2. Évaluation de l'activité motrice du fœtus
Elle est réalisée à partir de la 28e semaine de grossesse. La détérioration des mouvements du fœtus pendant la journée est un symptôme alarmant pendant la grossesse, qui doit être signalé à la femme enceinte lors de l'une des premières réceptions (au plus tard à la 20e semaine) afin qu'elle puisse s'orienter à temps et consulter un médecin. L'activité motrice du fœtus est considérée comme suffisante si la femme enceinte ressent au moins 4 à 5 mouvements forts par heure.
Lors du changement de la qualité des mouvements fœtaux, il est recommandé d'utiliser la méthode de calcul des mouvements fœtaux - Sadovsky. Dans l'heure qui suit le repas, une femme doit se coucher, se concentrer sur les mouvements du fœtus. Si la patiente n'a pas ressenti 4 mouvements en une heure, elle doit les corriger dans la deuxième heure. Si après deux heures la patiente ne ressent pas 4 mouvements, elle doit consulter un spécialiste.
Dans des cas particuliers, par exemple, lors de la surveillance d'une grossesse à haut risque, vous pouvez offrir une surveillance informelle des mouvements du fœtus pour la maîtrise de soi.
Aucune donnée n'a été obtenue sur l'efficacité du calcul du nombre de mouvements pendant une certaine période de temps pour prévenir les cas de décès prénatal du fœtus dans les stades ultérieurs (niveau de preuve 1B) [1,3,5], par conséquent, le calcul de routine des mouvements fœtaux ne devrait pas être recommandé (niveau A) [1,4,6].

3. Auscultation de la fréquence cardiaque fœtale
L'auscultation du fœtus est effectuée à partir de 24 semaines de grossesse avec un stéthoscope obstétrique ou des appareils portables. Dans ce cas, vous pouvez déterminer si le fœtus est vivant, estimer la fréquence cardiaque moyenne du fœtus et remarquer certaines formes d'arythmie. La fréquence cardiaque d'un fœtus à terme est de 110 à 160 battements par minute.
La valeur pronostique de l'auscultation du fœtus n'a pas été établie. Si la taille du fœtus correspond à l'âge gestationnel, l'activité motrice est suffisante, l'auscultation n'est pas requise lors de chaque visite de la femme enceinte [1,2,3,7]. En présence de bradycardie (moins de 110 battements / min), de tachycardie (plus de 160 battements / min) ou d'arythmie, un examen complémentaire est nécessaire (surveillance prénatale avancée).

La surveillance prénatale avancée comprend en outre:
1. Examen échographique (échographie).
2. Cardiotocographie (CTG).
3. Évaluation du profil biophysique du fœtus (BPP).
4. Dopplerométrie du flux sanguin utéroplacento-fœtal.

Indications pour une surveillance avancée du fœtus:
- déviation des paramètres du gravidogramme (suspicion de ZVRP);
- aggravation des mouvements fœtaux constatés par la femme enceinte;
- prééclampsie;
- Diabète;
- sous-compensation ou décompensation des maladies chroniques de la mère;
- saignement prénatal;
- grossesse multiple;
- pathologie présumée de l'amnios (basses eaux ou polyhydramnios);
- âge gestationnel de 41 semaines ou plus (signes de suralimentation).

4. L'examen échographique est effectué en plus de la période de dépistage avec la détermination obligatoire des réactions comportementales fœtales: mouvements moteurs, activité respiratoire fœtale, tonus musculaire fœtal, ainsi que le volume de liquide amniotique, l'épaisseur du placenta, la fœtométrie avancée et une étude approfondie de l'anatomie fœtale..
La taille du fœtus est estimée par les paramètres suivants: taille bipariétale; volume de la tête; volume de l'abdomen; longueur du fémur. Sur la base des données obtenues, la masse fœtale estimée est calculée, elle peut différer de la vraie de 10% ou plus [3,7,8].

Signes fiables d'un risque d'or et de gaz:
- inadéquation en 2 semaines ou plus des indicateurs fœtométriques à l'âge gestationnel réel;
- violation de la relation entre la taille de la tête et du tronc du fœtus;
- une diminution du taux de croissance hebdomadaire des principaux indicateurs fœtométriques (intervalle de 1 à 3 semaines).

Une augmentation des indicateurs fœtométriques (croissance fœtale) selon les données de fœtométrie dynamique peut indiquer que le fœtus est léger par âge gestationnel (MGWP), cela exclut le ZVRP. En cas de suspicion de SRAS, la fœtométrie échographique est répétée toutes les 2 semaines, tout en gardant à l'esprit que l'oligohydramnios peut être un symptôme précoce du SRAS..

Détermination de l'activité cardiaque du fœtus. Les symptômes alarmants sont:
- tachycardie;
- bradycardie;
- extrasystoles.

Détermination des réactions comportementales du fœtus. Les symptômes alarmants sont:
- diminution de l'activité motrice;
- mouvements respiratoires;
- tonus fœtal.

Identification de la pathologie des amnios (basses eaux, hautes eaux): l'évaluation de l'indice de liquide amniotique (IAI) (le «gold standard») est la somme des volumes des plus grandes poches de fluide déterminés dans chacun des quatre quadrants utérins (20 cm pour les hautes eaux).

5. Cardiotocographie: test non stress (HCT)
Elle est réalisée à partir de 32 semaines de grossesse, car à ce moment la formation du réflexe myocardique et la formation du cycle «activité-repos» du fœtus sont terminées. La valeur pronostique du CTG augmente après 35 à 36 semaines.
Le British Royal College of Obstetricians and Gynecologists ne recommande pas la cardiographie de routine, car cela n'améliore pas les résultats périnatals et ne réduit pas la mortalité périnatale (niveau A) [1,2,6,9].
Base de l'HCT: L'activité cardiaque d'un fœtus sain doit répondre à la contraction utérine ou à un mouvement approprié dans l'utérus par une augmentation de la fréquence cardiaque (accélération). S'il y a une accélération en réponse à une contraction utérine ou à un mouvement approprié du fœtus dans l'utérus, le test est considéré comme réactif.
Un NST est considéré comme non réactif si aucune accélération d'une durée et d'une amplitude suffisantes n'est détectée dans les 40 minutes.Dans ce cas, des études supplémentaires sont indiquées - répéter le NST dans les 1-2 heures ou déterminer le BPP et effectuer la dopplerométrie. Avec un HCT non réactif répété (en particulier avec une variabilité de la fréquence cardiaque diminuée), la probabilité d'une condition fœtale menaçante augmente de manière significative.
Étant donné que l'hypoglycémie réduit l'activité du fœtus, il est recommandé de prendre de la nourriture ou de boire un verre de jus peu de temps avant le test. Afin d'éviter le syndrome de compression de la veine cave inférieure, la femme enceinte doit être allongée en position allongée.
Le temps de test initial est de 20 minutes. En l'absence d'accélération, la surveillance continue pendant encore 20 minutes.
Indications pour NST - situations nécessitant une évaluation immédiate de l'état du fœtus:
- réduction du nombre de mouvements fœtaux;
- conditions hypertensives causées par la grossesse;
- suspicion de ZVRP;
- grossesse après terme;
- pénurie d'eau, polyhydramnios;
- iso-immunisation;
- grossesse multiple;
- saignement du troisième trimestre de la grossesse;
- maladies maternelles chroniques décompensées;
- syndrome des antiphospholipides, etc..

Les indicateurs cardiotocographiques suivants sont analysés: fréquence basale, variabilité, amplitude et fréquence d'accélération et de décélération.
1. Fréquence basale - la fréquence cardiaque moyenne du fœtus dans les 10-20 minutes, est déterminée entre les contractions utérines, à l'exclusion de l'accélération et de la décélération.
2. Accélération - une augmentation de la fréquence cardiaque par rapport au niveau basal de plus de 15 battements par minute et durant plus de 15 secondes.
3. Décélération - une diminution de la fréquence cardiaque par rapport au niveau basal de plus de 15 battements par minute et pour une durée de plus de 15 secondes:
- les décélérations précoces sont des baisses de fréquence qui se produisent simultanément avec la contraction de l'utérus et sont associées à la compression de la tête fœtale;
- décélérations tardives - les diminutions transitoires mais récurrentes de fréquence constatées à la fin de la contraction atteignent le point le plus bas après le pic de l'onde de contraction et reviennent au niveau basal à la fin de la contraction. La présence de décélérations tardives est le signe d'un état menaçant du fœtus;
- décélérations variables - caractérisées par la variabilité de la durée, du temps d'apparition en fonction des contractions utérines et de l'intensité (tableau 1).

Tableau 1. Évaluation des paramètres CTG

ParamètresCTG normalCTG menaçantCTG pathologique
Rythme basal bpm110-160100-109, 161-180Moins de 100, plus de 180
Variabilité du rythme basal bpm (moyenne)6-25Plus de 25Amplitude inférieure à 5 ou pas de variabilité
Accélérations en 30-40 minsporadique1-2 ou absence avec variabilité intacteAbsence de rythme monotone, à faible variable ou sinusoïdal lors de l'enregistrement
EffacementAucun ou peu profond, variable, précoceVariable profonde prolongée (jusqu'à 3 min) ou 1-2 single tardifTardive, variable défavorable (plus de 70 battements par minute et durant plus de 60 secondes)
ActeObservation dynamique avant la livraisonSurveillance CTG dynamique quotidienneÉvaluation générale de la situation, examen approfondi, dans certains cas, livraison

6. Le profil biophysique du fœtus (BPP) est un examen cardiotocographique et échographique combiné, qui a une valeur pronostique plus élevée qu'un test sans stress [6,10]. BPP se compose de 5 composants principaux:
- HCT;
- mouvements respiratoires fœtaux (il doit y avoir au moins un épisode de mouvement respiratoire d'une durée de 30 secondes);
- mouvements fœtaux (il doit y avoir au moins 3 mouvements du corps ou des membres);
- tonus fœtal (il doit y avoir au moins un épisode de transition du fœtus d'une position courbée à une ligne droite avec retour à une position courbée);
- quantité normale de liquide amniotique (IAG supérieur à 5 cm ou mesure verticale de la poche la plus profonde supérieure à 2 cm).

Chacun des cinq composants BPP est évalué à 2 points si les données sont normales et à 0 point si les données ne sont pas normales. BPP normal - le nombre total de points est de 8 à 10; douteux - 6 points; pathologique - 4 points ou moins.
La mise en œuvre du protocole complet pour l'étude du BPP nécessite des ressources importantes: du temps, un équipement spécial et un spécialiste qualifié. Il est difficile de suivre tous les éléments constitutifs, la durée de l'échographie est un gros inconvénient, par conséquent, dans la pratique clinique, le protocole BPP «modifié» (abrégé) est utilisé.

7. Le profil biophysique modifié du fœtus (MBPP) a la même valeur pronostique que le BPP, mais inclut la détermination de seulement 2 composantes: l'indice du liquide amniotique (IAI) et les résultats de l'HCT.
Détermination de l'indice de liquide amniotique (IAI): Une diminution de la quantité de liquide amniotique est un signe indirect d'une diminution de la filtration rénale causée par une diminution du débit sanguin rénal (centralisation compensatoire de la circulation sanguine) en réponse à une hypoxie chronique. Par conséquent, une diminution de l'IAH ou de faibles niveaux d'eau peut être le signe d'une condition menaçante du fœtus. Actuellement, 2 techniques principales sont utilisées pour mesurer la quantité de liquide amniotique:
1. Indice de liquide amniotique (IAI) - la somme des plus grandes poches de liquide déterminées dans chacun des 4 quadrants de l'utérus.
- 20 cm - polyhydramnios.
Une détermination plus précise est possible en utilisant des tableaux spéciaux de changements dans l'IAI avec une période gestationnelle et en tenant compte des 5e et 95e centiles.
2. La profondeur maximale de la poche verticale - la détermination du volume de la plus grande poche de liquide, exempte de petites parties du fœtus et des boucles du cordon ombilical, mesurée sur 2 plans perpendiculaires les uns aux autres, est plus spécifique.
- 2-8 cm - la norme;
- 1-2 cm - limite;
- Suivi de l'état du fœtus pendant la période intrapartum (accouchement)
La surveillance de l'état du fœtus est effectuée de manière routinière, par auscultation des battements cardiaques fœtaux et surveillance de la couleur du liquide amniotique. La présence d'eau méconiale est un facteur défavorable et nécessite une surveillance cardiaque constante [3,4].

Surveillance intranatale de routine:
1. Auscultation de la fréquence cardiaque fœtale.
2. Surveillance de la couleur du liquide amniotique (identification des eaux méconiales).

L'auscultation périodique des battements cardiaques fœtaux est la méthode principale et suffisante pour surveiller l'état du fœtus lors de l'accouchement en l'absence d'indications spéciales (niveau de preuve 1A) [1,2,3,7]. L'auscultation est réalisée en phase latente toutes les 30 minutes pendant une minute, en phase active - toutes les 30 minutes pendant une minute, en période II - toutes les 5 minutes, en phase de tentatives actives - après chaque tentative [5].
L'écoute du rythme cardiaque fœtal peut se faire avec un stéthoscope obstétrique conventionnel, un appareil Doppler manuel ou à l'aide d'un appareil CTG avec fixation documentaire obligatoire (film CTG, réflexion de la fréquence cardiaque fœtale dans un partogramme).
La fréquence cardiaque normale chez un fœtus à terme pendant l'accouchement est de 110 à 160 battements par minute. Si vous vous écartez du rythme normal, vous devez vous rendre au moniteur pour une évaluation cardiotocographique du fœtus.

Mekonium dans le liquide amniotique: une petite quantité de méconium dans le liquide amniotique nécessite une expansion de la surveillance intranatale - CTG continue pendant l'accouchement. Il convient de noter qu'avec la présentation pelvienne du fœtus, le méconium dans le liquide amniotique peut être normal, cependant, lors d'un travail avec présentation pelvienne, un CTG constant du fœtus est nécessaire. L'apparition de toute quantité de méconium, en particulier lors de l'accouchement, peut être le signe d'une condition menaçante du fœtus, ce qui nécessite une résolution immédiate du problème d'accouchement sur la base d'un diagnostic complet de l'état du fœtus (auscultation, CTG).

Surveillance intrapartum avancée:
1. Cardiotocographie intrapartum continue.
2. Détermination du pH et de la composition acido-basique du sang de la peau de la tête fœtale.

1. La cardiotocographie intranatale est un enregistrement graphique simultané de la fréquence cardiaque fœtale et des contractions utérines par le moniteur. Le recours à une surveillance de routine de l'état du fœtus à l'accouchement n'entraîne pas une diminution de la mortalité périnatale, mais s'accompagne d'une augmentation de la fréquence des césariennes et de la morbidité postpartum [2,3,9], en lien avec laquelle un CTG à l'accouchement est réalisé s'il existe des preuves.
Indications pour une cardiotocographie intrapartum continue:

Indications de la mère:
- accouchement avec une cicatrice sur l'utérus (césarienne précédente, myomectomie conservatrice, etc.);
- prééclampsie;
- grossesse post-terme (> 41 semaines);
- travail induit;
- longue période de sécheresse (> 48 heures);
- diabète sucré gestationnel, diabète sucré;
- grossesse rhésus-conflit;
- autres conditions médicales associées aux maladies somatiques de la mère.

Indications du fœtus:
- écart par rapport au rythme normal du rythme cardiaque fœtal pendant l'auscultation avec un stéthoscope obstétrique;
- retard de croissance fœtale;
- naissance prématurée (prématurité);
- pénurie d'eau, polyhydramnios;
- violation du flux sanguin utéro-placentaire fœtal selon l'échographie Doppler;
- cardiotocogramme douteux ou pathologique dans la période prénatale;
- grossesse multiple;
- la présence de liquide amniotique coloré au méconium;
- présentation pelvienne du fœtus.

Conditions associées au déroulement de l'accouchement:
- stimulation du travail par l'ocytocine;
- anesthésie péridurale;
- saignements vaginaux pendant l'accouchement;
- hyperthermie maternelle (38 ans et plus);
- l'apparition de méconium dans les eaux lors de l'accouchement.

Technique pour CTG intranatal.
L'enregistrement du rythme cardiaque est effectué par un capteur de moniteur fœtal fixé à la paroi avant de l'abdomen de la mère à la place de la meilleure écoute du rythme cardiaque fœtal. Les contractions utérines sont enregistrées par un capteur qui s'attache à la zone de plus grandes fluctuations du tonus utérin (généralement le coin inférieur ou droit du bas de l'utérus). La vitesse d'enregistrement recommandée est de 1 cm par minute. Les données du patient (nom de famille, numéro d'historique de naissance) doivent être saisies sur la bande du moniteur. Toute intervention à la naissance pouvant affecter l'interprétation du CTG (examen vaginal, administration de médicament, anesthésie péridurale, etc.) doit être marquée sur la bande avec l'heure et la signature du professionnel de la santé. Chaque bande CTG doit être stockée dans l'historique de livraison..
Avec le rythme cardiaque physiologique, le CTG est réenregistré toutes les 3 heures et avec toute intervention visant à modifier l'activité utérine.
En cas de cardiomonitoring intranatal, l'interprétation du CTG est une condition préalable à l'enregistrement d'un tocogramme [3,4,10].
Pour décider des tactiques de conduite, il convient de classer les résultats obtenus du CTG en signes normaux, menaçants et pathologiques (tableau 2).

Tableau 2. Évaluation de l'état du fœtus à l'accouchement

ÉvaluationRythme basalVariabilitéEffacementAccélération
CTG normal110-160 bpm6-25 bpmNon,
précoce avec une amplitude allant jusqu'à 30 bpm, variable, d'une durée inférieure à 20 secondes
il y a
CTG menaçant - nécessitant une surveillance continue100-110 bpm, ou 160-170 bpm plus de 30 min3-5 bpmL'émergence de rares décélérations tardives
Accélération des décélérations variables avec une diminution de la fréquence cardiaque jusqu'à 80 battements / min et une récupération rapide, en 1 à 2 minutes.
non
CTG pathologique - nécessitant une décision immédiate
(Détresse fœtale)
Plus de 180 bpm,
Moins de 100 bpm
2 battements / min ou moins (rythme monotone ou «muet»), qui dans 90% des cas est associé à une acidose métabolique profonde)
Rythme sinusoïdal
Accélération des décélérations précoces avec une amplitude de plus de 50 battements / min (plus de 40% du record)
La présence de décélérations variables avec une amplitude de plus de 50 battements / min, notamment avec une durée de plus de 1 min et une récupération lente (prolongée)
La présence de décélérations tardives d'une amplitude supérieure à 30 battements / min
Non, ce n'est pas un signe déterminant

1. Établir une cause possible.
2. Essayez d'éliminer la cause en continuant à enregistrer CTG.
3. Effectuer un examen vaginal pour évaluer la situation obstétricale.
4. Tenir compte de la nécessité d'un accouchement rapide - application d'une pince obstétricale, extraction sous vide, extraction du fœtus par l'extrémité pelvienne ou la césarienne (en l'absence d'un éventuel accouchement d'urgence par le canal de naissance naturel).

Raisons possibles de l'apparition d'un CTG et d'une action suspects:
1. Technique:
- capteurs de superposition corrects;
- dysfonctionnement de l'appareil.
2. Travail hypertendu:
- arrêter la perfusion d'ocytocine, extraire les prostaglandines du canal génital, si une tocolyse aiguë est nécessaire.
3. Tachycardie maternelle:
- infection (éventuellement chorioamnionite) - mesurez la température. Maintenance selon le protocole pertinent;
- déshydratation - pour exclure la possibilité (boire, l'introduction de 500-1000 ml de sérum physiologique);
- utilisation de tocolytiques - réduire la dose ou arrêter la perfusion.
4. Autres raisons:
- changement de position de la mère;
- l'hypotension maternelle, l'anesthésie péridurale peut être utilisée;
- examen vaginal récent;
- vomissement.

Comment améliorer la circulation sanguine utéro-placentaire pendant l'accouchement:
1. Changer la position d'une femme dans le travail (la seule méthode avec une efficacité prouvée).
2. Arrêt de la stimulation utérine.
3. Hydratation (infusion de 500 ml de jet de chlorure de sodium).
4. Changer la technologie des tentatives.
5. Si l'état du rythme cardiaque fœtal est l'état de la mère, un traitement approprié est nécessaire.
6. Si la détresse fœtale continue et / ou s'accumule, un accouchement immédiat est nécessaire.

Pendant la période d'exil, de nombreux changements dans le CTG sont possibles, qui ne présentent pas un grand danger pour le fœtus en raison de l'interruption précoce de l'accouchement (même la présence de décélérations, mais dans le contexte d'une variabilité préservée) [2,5,10].
En présence de CTG anormal, la nécessité d'un accouchement rapide doit être envisagée - l'application de pinces obstétricales, l'extraction sous vide, l'extraction du fœtus de l'extrémité pelvienne ou de la césarienne (en l'absence de possibilité d'accouchement urgent par le canal de naissance naturel).
À l'exclusion des causes possibles, le diagnostic de «condition fœtale menaçante» avec la description entre parenthèses des paramètres cardiotocographiques pathologiques est éligible. Indications pour l'accouchement d'urgence dans la deuxième phase du travail - la présence de décélérations d'une amplitude de plus de 60 battements / min
L'accouchement doit avoir lieu au plus tard 30 minutes après le diagnostic de «condition menaçante du fœtus».

2. Méthodologie pour déterminer le pH et la composition acido-basique du sang de la peau de la tête fœtale pendant l'accouchement. Cette méthode facilite l'interprétation des données CTG et contribue à l'optimisation des tactiques de gestion du travail [3,5]. Cependant, cette méthode peut être appliquée avec l'équipement nécessaire et un personnel qualifié et formé..

Les conditions suivantes sont nécessaires pour prélever du sang sur la peau de la tête fœtale:
- ouverture du col non inférieure à 3-4 cm;
- absence de vessie fœtale;
- fixation serrée de la tête fœtale à l'entrée du bassin.

Manipulation: dans des conditions aseptiques, après avoir traité les organes génitaux externes avec un antiseptique, insérez des miroirs en forme de cuillère dans le vagin, amenez un cône en plastique spécial (amniocoscope) à la tête du fœtus, exposant une partie de la peau dessus. Nettoyez la zone exposée du cuir chevelu avec un coton-tige stérile de la décharge, faites une incision avec un scalpel et prenez le sang dans les capillaires. Le sang est examiné immédiatement après le prélèvement. Appuyez sur la plaie jusqu'à ce que le saignement cesse.

Inconvénients de la méthode: saignement chez le fœtus et risque de transmission d'infection (VIH) dû au contact du sang fœtal avec le sang de la mère et des pertes vaginales.
Interprétation des résultats:
- À pH ≥ 7,25 - répétez le test sanguin après 45 à 60 minutes si le CTG reste pathologique.
- À pH = 7,21 - 7,24 - répétez l'étude après 30 minutes. Si les indicateurs du CTG empirent - une livraison urgente.
- Au pH

Information

Sources et littérature

  1. Procès-verbaux des réunions de la Commission d'experts sur le développement des soins de santé du Ministère de la santé de la République du Kazakhstan, 2013
    1. 1. Enkin M. Lignes directrices pour des soins efficaces pendant la grossesse et l'accouchement. - Saint-Pétersbourg: maison d'édition "Petropolis", 2003. - 480 p. 2. Leadership Cochrane: grossesse et accouchement. / D.Yu. Hofmeir, D.P. Neilson, Z. Alfirevich et al. / Sous le général. Ed. G.T. Sec. Par. de l'anglais DANS ET. Candrora, O.V. Yeremina. - M.: Logosphère, 2010.-- 440 p. 3. Quelques questions de périnatalogie. - Édité par R.J. Nadisauskene. 2012. - 652 pages 4. Protocoles cliniques. Institut de santé familiale. Projet "Mère et enfant". - 2008.-- 160 s. 5. Soins intrapartum. AGRÉABLE. 2007 6. Soins prénatals. Soins de routine pour les femmes enceintes en bonne santé. AGRÉABLE. Ligne directrice clinique 6. 2008 7. Surveillance de la santé du fœtus: Ligne directrice consensuelle antepartum et intrapartum Journal of Obstetrics and Gynecology Canada, GUIDE PRATIQUE 2007 8. Fischer, WM Einvorschlagzur Beurteilung des antepartalenKardiotokogramms / WM Fischer, I. Stude, H. Brandt //. Perinat. - 1976. - Bd. 180. - Art. 117-123. 9. Roshan, D. Valeurs prédictives du profil biophysique modifié / D. Roshan, B. Petrikovsky // Obstet. Gynécol. - 2006. - Vol. 107, 4 Suppl. - P. 97S-98S.

Information

III. ASPECTS ORGANISATIONNELS DE LA MISE EN ŒUVRE DU PROTOCOLE

Liste des développeurs de protocoles avec des données de qualification:
Isina G.M. - MD, chef Département d'obstétrique et de gynécologie AGIUV.

Réviseurs:
Kudaibergenov T.K. - chef obstétricien-gynécologue indépendant du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan, directeur du RSE "Centre national d'obstétrique, de gynécologie et de périnatalogie".
Ukybasova T.M. - Docteur en médecine, professeur, chef du département d'obstétrique et de gynécologie, JSC «NNCMD».

Indication des conditions de révision du protocole: La révision du protocole est effectuée au moins une fois tous les 5 ans, ou à réception de nouvelles données liées à l'application de ce protocole.

Indication d'absence de conflit d'intérêts: pas de conflit d'intérêts.

Il Est Important D'Être Conscient De Vascularite