Auscultation du cœur

Vous n'êtes pas familier avec l'auscultation comme méthode d'examen? Mais vous vous trompez. Vous avez déjà rencontré cette méthode dans votre enfance profonde et vous continuez à y faire face. Et il n'y a rien de surprenant là-dedans. C’est juste que le nom nous vient de la France du XVIIIe siècle, lorsque le docteur René Laenneck en 1816 proposa une nouvelle méthode d’écoute des patients.

La nouvelle technique était basée sur l'utilisation d'un outil spécial, appelé stéthoscope, et qui, sous une forme ou une autre, vous avez rencontré des médecins suspendus à votre cou. Bien sûr, cet ancien stéthoscope de plus de deux cents ans est devenu un outil moderne et très courant. La première action de tout thérapeute lorsqu'il rencontre un patient est d'attacher et d'écouter.

Stéthoscope et phonendoscope. Différence

Dans une situation «étroite», il s'est souvenu de l'effet acoustique, quand, en mettant une oreille au bout d'une bûche, on pouvait entendre une aiguille toucher l'autre extrémité. L'effet de la transmission des ondes sonores et a été utilisé pour le stéthoscope proposé.

Sans entrer dans les processus physiques, on note que les effets sonores accompagnent les oscillations des valves cardiaques, la contraction des parois des vaisseaux sanguins, ainsi que le mouvement du sang à travers le système cardiovasculaire. À titre d'exemple, vous entendez parfois comment l'eau coule dans les tuyaux d'un appartement. Le sang circulant à travers les vaisseaux sera également entendu..

Le stéthoscope a permis à René Laennek d'entendre les battements cardiaques plus clairement qu'il n'aurait été possible s'il avait remis l'oreille directement sur sa poitrine. La conception du stéthoscope que Laannek a proposé était un tube en bois avec une cloche.

Sous cette forme, la construction a duré jusqu'au début du XXe siècle (près de cent ans). L'amélioration de la forme d'une membrane collée à la cloche a été introduite par N.S. Korotkov (chirurgien russe). En conséquence, un outil pratiquement nouveau est apparu - un phonendoscope.

Des années d'expérience dans l'utilisation d'un stéthoscope ont conduit à une compréhension expérimentale du fait que les organes internes d'une personne produisent des vibrations sonores de différentes fréquences.

La membrane appliquée par N.S. Korotkov a permis d'étouffer les basses fréquences, ce qui a permis de bien entendre les hautes fréquences. C'est la différence entre un stéthoscope et un phonendoscope.

Un instrument moderne est déjà un appareil combiné - un stéthophonendoscope. La tête est combinée à partir d'une membrane d'un côté et d'une «cloche» de l'autre (voir positions 5 et 6 sur la figure). Le médecin veut écouter le cœur - met la tête avec une "cloche" au corps, veut les poumons - met la tête avec une membrane au corps.

Tous ensemble (tête, tube de son, tee, serre-tête avec olives) affecte la qualité de la transmission du son selon le fabricant et le matériau de fabrication.

Qu'est-ce que l'auscultation

Tout d'abord, l'auscultation du cœur est effectuée pour comprendre son état. Cette procédure simple et très peu chronophage est l'une des méthodes de diagnostic les plus importantes qui permettent une évaluation complète du fonctionnement du système cardiovasculaire. Il vous permet d'écouter et d'évaluer les tonalités, le rythme et la fréquence cardiaque.

En utilisant uniquement un stéthophonendoscope et l'expérience acquise, il est possible d'évaluer avec précision l'état actuel du patient. Pour cette raison, la méthode d'auscultation est utilisée dans toutes les institutions médicales, à la fois dans la ville et dans les régions où il n'y a pas d'équipement de diagnostic coûteux.

L'auscultation est en mesure de fournir des informations en présence de maladies telles que:

  • cardiopathie. Cette maladie est caractérisée par l'apparition de bruit, ainsi que par des tonalités supplémentaires qui apparaissent en raison de perturbations hémodynamiques macroscopiques (progression sanguine) lors des mouvements dans les cavités cardiaques..
  • péricardite. Cette maladie se caractérise par une inflammation du sac péricardique, qui se reflète dans l'accompagnement sonore du péricarde - bruit de friction (péricardite sèche) ou bruits cardiaques ternes (épanchement péricardique).
  • bacendocardite (endocardite infectieuse), dans laquelle il y a des bruits et des tonalités caractéristiques des malformations cardiaques.

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Bien sûr, l'auscultation ne peut pas servir de méthode de diagnostic finale. Si vous soupçonnez une maladie particulière, le médecin rédigera une référence pour examen, en fonction de ce qu'il a entendu en écoutant.

Avantages et inconvénients de l'auscultation

Les avantages de la méthode incluent son accessibilité, sa rapidité de mise en œuvre, sa capacité à détecter des maladies aux premiers stades (un souffle cardiaque peut être entendu en l'absence de plaintes, c'est-à-dire jusqu'à l'apparition de symptômes cliniques brillants).

Le «facteur humain» (par exemple, peu d'expérience d'écoute) et le risque d'erreur, la nécessité d'études complémentaires et de clarification sont les inconvénients.

Caractéristiques de l'écoute

Pour obtenir les résultats les plus fiables, l'auscultation du cœur doit être effectuée dans une pièce chaude et calme. Au début de l'examen, le patient doit respirer calmement et uniformément. De plus, le médecin lui demande de retenir son souffle lors d'une expiration profonde. Cela vous permet de réduire la quantité d'air dans les poumons, élimine la présence de bruit pulmonaire étranger et améliore l'image auscultatoire.

La position corporelle du patient dépend de la gravité de son état et de la pathologie suspectée. Lors de l'examen initial, l'auscultation du cœur est réalisée en position verticale, si l'état du patient ou en position assise le permet. Et aussi en position horizontale (le patient se couche d'abord sur le dos, puis sur le côté gauche). De plus, un test de Valsalva peut être effectué. De plus, l'écoute se répète après un petit effort physique..

L'auscultation peut être effectuée avec un léger torse vers l'avant (vous permet d'entendre le bruit de la friction péricardique), debout avec les mains levées et un léger torse vers l'avant (avec des dommages suspectés à la valve aortique (ci-après AK)), ainsi que couché sur le côté gauche (auscultation de la valve mitrale (ci-après MK)).

Points d'auscultation

Il peut sembler à un patient ignorant lors d'un rendez-vous avec un thérapeute que le médecin «pousse» de façon non systématique avec un stéthophonendoscope à différents endroits puis dit «quelque chose d'intelligent». Ce n'est en fait pas le cas. Un point d'auscultation à long terme identifié expérimentalement qui montre une image objective.

Le développement de l'algorithme d'auscultation est allé quelque chose comme ça - un point d'écoute spécifique a été pris, noté dans l'image de l'atlas anatomique, les effets sonores ont été enregistrés, puis les données accumulées ont été vérifiées avec des données d'examen objectives. Ensuite, nous sommes passés à un autre point d'écoute.

Les points d'auscultation optimale ne sont pas une projection anatomique du lieu d'apparition des tons (l'exception est le ton de l'artère pulmonaire (ci-après dénommée LA)). C'est l'endroit où le ton recherché est le plus clairement réalisé et où les autres effets sonores interfèrent le moins avec son auscultation..

Lors de l'écoute des tonalités cardiaques, une séquence de diagnostic doit être suivie. En pratique clinique, deux ordres d'auscultation du cœur sont utilisés, les règles dites "8-ki" et "cercle".

"Huit" implique que les valves soient étudiées par ordre décroissant, en fonction de la fréquence de leurs lésions rhumatismales:

  • I - correspond au lieu de projection anatomique de l'apex du cœur. Ici, ils écoutent MK et l'ouverture auriculo-ventriculaire gauche;
  • Le deuxième point d'auscultation du cœur est situé dans le 2e espace intercostal sur le bord droit du sternum (écouter l'AK et la bouche de l'aorte);
  • III, également situé dans le 2e espace intercostal, cependant, le long du bord gauche du sternum (auscultation de la valve et de l'embouchure de l'avion);
  • dans la IVe, située à la base du processus xiphoïde, la valve tricuspide et l'ouverture auriculo-ventriculaire droite sont entendues;
  • V-I (Botkina-Erba), s'ajoute à l'auscultation de l'AK. Il est situé dans le 3ème espace intercostal sur le bord gauche du sternum..

Selon la règle du "cercle", le premier appareil de valve "ausculté" est ausculté. Plus loin - "externe", puis - à un point supplémentaire.

Autrement dit, l'auscultation du cœur est effectuée dans l'ordre: MK, tricuspide, AK et valve LA, enfin - 5e. Les points sont les mêmes que dans la méthode précédente, seul l'ordre de leur étude change.

Notez que les médecins commencent à apprendre l'algorithme d'auscultation à partir du banc d'un élève et acquièrent progressivement de l'expérience. Plus d'expérience - plus le diagnostic est précis et plus l'automatisme des actions nécessaires est élevé.

Sons cardiaques

La fréquence des vibrations transmises à la poitrine est de l'ordre de 5 à 800 tz. L'oreille humaine perçoit des fluctuations dans la plage de 16 à 2000 Hz. Et pour percevoir ces sons sous forme d'informations, vous avez besoin d'attention et de bonnes pratiques..

Chez une personne en bonne santé, deux tonalités cardiaques sont considérées comme normales et physiologiques:

  • 1er - systolique (quatre composants);
  • 2e - diastolique (à deux composants).

15 Points d'écoute des valves cardiaques, ordre d'auscultation du cœur.

L'auscultation du cœur est une méthode généralement accessible d'évaluation clinique indirecte de l'hémodynamique intracardiaque en écoutant les phénomènes sonores qui se produisent pendant le travail du cœur.

L'auscultation du cœur permet d'identifier et de diagnostiquer trois composantes de l'image sonore:

- rythme cardiaque;

L'auscultation est effectuée selon certaines règles, en tenant compte des caractéristiques topographiques de l'appareil valvulaire et de la direction du flux sanguin.

La procédure d'auscultation du cœur

1 valve neutre - V espace intercostal à gauche plusieurs kpugri oi ligne médio-claviculaire (sommet du cœur);

2 aorte - II espace intercostal à droite du sternum;

3 artère pulmonaire - II - III espace intercostal à gauche du sternum;

4 valve tricuspide - à la base du processus xiphoïde, ainsi que dans l'espace intercostal IV-V à droite du bord du sternum;

5 valve aortique - le lieu de fixation de la côte IV au sternum du slevy (pointe Botkin-Erba);

6 condition du septum cardiaque - sternum au niveau IV espace intercostal.

L'auscultation du cœur est généralement réalisée en position verticale et horizontale du sujet, avec une respiration calme, ainsi que des phases d'inspiration et d'expiration profondes avec une courte respiration. Dans certains cas, il est nécessaire d'appliquer des techniques spéciales: en position du patient allongé sur le côté gauche ou droit, avec une respiration profonde avec effort (test de Valsalva), après l'exercice (10-15 squats).

De plus, il est nécessaire d'écouter les artères carotides et sous-clavières, les veines jugulaires, la région axillaire gauche et au niveau du coin inférieur de l'omoplate gauche (le son de l'insuffisance mitrale est bien entendu), l'espace interscapulaire (des bruits sont entendus lors de la coarctation et de l'anévrisme de l'aorte thoracique descendante), de l'abdomen.

17,18,19,20 Sons cardiaques

Le mouvement du sang des oreillettes vers les ventricules et de là vers les grands vaisseaux avec ouverture et fermeture périodiques des valves provoque des phénomènes sonores - bruits cardiaques.

Avec l'auscultation du cœur, normalement 2 tonalités sont toujours entendues, moins souvent

Le premier ton indique le début de la systole ventriculaire, coïncide avec l'impulsion apicale et dépend de plusieurs raisons: tremblements des valves auriculo-ventriculaires fermées) au moment de l'impact d'un flux sanguin en eux, tension des valves lunaires d'ouverture de l'aorte et de l'artère pulmonaire qui se produit au début de l'expulsion du sang (composant valvulaire); vibration des structures du cœur (composante musculaire), des parois de l'aorte et de l'artère pulmonaire (composante vasculaire); j'entends le ton sur toute la zone du cœur avec un épicentre au-dessus

Augmentation maximale du volume I avec tachycardie, conditions dans lesquelles augmentation du débit cardiaque (activité physique, anémie. hyperthyroïdie), sténose mitrale (applaudissement 1 ton), raccourcissement de l'intervalle P-Q avec syndrome d'excitation ventriculaire prématurée (CL.C WPW). "Cannon" I ton est entendu avec bloc auriculo-ventriculaire complet.

Le volume du ton I diminue avec insuffisance valvulaire mitrale, insuffisance valvulaire aortique, infarctus du myocarde myocardite diffuse, myocardiopathie dilatée. hypothyroïdie, allongement de l'intervalle P - Q, bloc auriculo-ventriculaire de degré I, blocage complet de la branche gauche du faisceau.

Variations de l'intensité du ton I peut être en cas de troubles du rythme (car la durée de la diastole et l'intervalle P-Q changent - elle augmente avec leur raccourcissement).

Splitting I tone se produit à la suite d'une contraction asynchrone des ventricules droit et gauche.

Le fractionnement physiologique du ton I est possible chez les enfants en position debout, sur l'inspiration, est entendu le long du bord gauche du sternum (la composante tricuspide de l'ornière I est entendue).

Le clivage pathologique d'un ton peut être avec un blocage complet de la jambe droite du faisceau G isa, avec des extrasystoles ventriculaires.

Le deuxième ton est associé à l'apparition de la diastole des ventricules et dépend de i pour plusieurs raisons: -fermeture des valves aortique et pulmonaire; -vibration de la paroi aortique et de l'artère pulmonaire au moment de la "répulsion" du sang des valves fermées; -ouverture des valves auriculo-ventriculaires. II ton est bon il est entendu à la base du cœur, dans l'espace intercostal II, la composante aortique est à droite, pulmonaire - à gauche.

Distinguer le premier ton du second possible selon les critères suivants:

le premier ton est plus long que le second; le timbre du premier ton est plus bas que le second; le premier ton coïncide dans le temps avec l'impulsion apicale et le pouls sur les artères carotides; le premier ton est entendu plus fort dans la région de l'apex du cœur, le deuxième ton est plus fort sur la base du cœur; après le premier ton, un court systolique pause, après le deuxième ton - une pause diastolique plus longue.

Tonalité Volume II sur l'aorte augmente avec hypertension artérielle, avec compactage du lambeau valvulaire chez les personnes âgées et atteinte syphilitique de la valve aortique. L'affaiblissement du ton II au-dessus de l'aorte se produit avec une sténose aortique (les valves deviennent immobiles en raison de leur fusion), avec une insuffisance aortique (les valves sont détruites et ne se ferment pas), une extrasystole ventriculaire précoce (sortie de choc réduite).

Tonalité Volume II sur l'artère pulmonaire augmente avec hypertension pulmonaire (sténose mitrale, embolie pulmonaire), augmentation du débit sanguin pulmonaire (défaut septal ventriculaire), défaut septal auriculaire. Affaiblissement du ton II au-dessus de l'artère pulmonaire avec sténose valvulaire congénitale de l'artère pulmonaire, avec insuffisance ventriculaire droite sévère, avec augmentation de la taille antéropostérieure de la poitrine.

Ton Fission II (lorsque des composants aortiques et pulmonaires sont entendus), il peut y avoir:

physiologique (écoute uniquement sur l'inspiration dans l'espace intercostal II et III à gauche);

pathologique (écoute à la fois à l'inspiration et à l'expiration), est évalué comme une division du ton II.

Les causes de la division pathologique (bifurcation) du ton II, lorsque la composante aortique précède le poumon: sténose pulmonaire; = défaut septal auriculaire - caractérisé par une "bifurcation fixe", c'est-à-dire indépendante de la phase du cycle respiratoire; hypervolémie pendant la grossesse; insuffisance rénale; -systole mécanique courte du ventricule gauche (insuffisance mitrale,); péricardite constrictive; = facteurs électrophysiologiques (blocage complet de la branche du faisceau droit, extrasystoles ventriculaires gauche, stimulateur cardiaque artificiel dans le ventricule gauche).

Causes du tonus de division pathologique II, lorsque la composante pulmonaire précède l'aorte ("paradoxale ou inversée, division"): - systole mécanique allongée du ventricule gauche (sténose ou insuffisance aortique sévère, canal artériel ouvert, cardiomyopathie hypertrophique obstructive); insuffisance ventriculaire gauche; blocage complet du bloc de branche du faisceau gauche, conducteur artificiel rythme dans le ventricule droit (dans tous ces cas, une excitation antérieure du ventricule droit se produit).

Les extratones diastoliques comprennent 3 et 4 gon, ouverture de clic mi ipa 1ère valve et ton péricardique. Troisième tonalité cardiaqueLe troisième ton se produit au début de la diastole des ventricules, à la fin de la phase de remplissage rapide, ce qui provoque des vibrations à basse fréquence. Le ton III est entendu après le ton II, il est donc protodiastolique.

Le ton physiologique III est entendu normalement chez les enfants, les adolescents et les jeunes maigres avec une poitrine mince, souvent au cours du dernier trimestre de la grossesse. Il est considéré comme un ton physiologique en l'absence de signes de pathologie cardiaque.

Le tonus ventriculaire gauche pathologique III indique une surcharge diastolique du ventricule et peut être associé à: - une surcharge sanguine diastolique du ventricule gauche avec canal artériel ouvert, défaut septal ventriculaire, insuffisance valvulaire mitrale, anémie, thyréotoxicose;

-avec insuffisance cardiaque, dilatation du ventricule gauche et pression diastolique élevée chez les patients atteints de maladie coronarienne, de myocardite, de cardiomyopathie dilatée.

Le tonus ventriculaire droit pathologique III se produit avec une insuffisance valvulaire tricuspide chez les patients présentant une sténose mitrale décompensée, une anomalie septale auriculaire, une embolie pulmonaire.

Le rythme à trois temps rappelle le rythme de course d'un cheval et est désigné par "Rythme galop protodiastolique (ventriculaire)" Le tonus pathologique III n'est généralement pas entendu avec l'hypertrophie ventriculaire, la sténose mitrale et tricuspide, car il n'y a pas de conditions pour une distension ventriculaire rapide. Le meilleur endroit pour écouter le tonus ventriculaire gauche III est la région de l'apex du cœur (augmente lorsque le patient se tourne vers le côté gauche), le ventricule droit - sur le bord inférieur le sternum à gauche dans l'espace intercostal IV ou dans le processus xiphoïde (rehaussé par l'inspiration). Lors de l'écoute, n'appuyez pas trop fort sur le stéthoscope.

Il est nécessaire de différencier avec le fractionnement et le ton, qui est entendu à la base du cœur, et en cliquant sur l'ouverture de la valve mitrale avec une sténose mitrale (après un clic, un bruit diastolique est entendu).

Quatrième tonalité cardiaque

Le quatrième tonus cardiaque survient avant le ton I («auriculaire» ou «présystolique»), en raison de la systole des oreillettes, conduisant au remplissage rapide des ventricules à la fin de leur diastole. Le rythme à trois termes écouté est noté comme "Rythme galop présistolique (auriculaire)". / peut être entendu pendant la grossesse, l'anémie, la thyréotoxicose, le stress physique et émotionnel, c'est-à-dire dans les situations où le flux sanguin à travers l'oreillette est accéléré et augmenté.

Le tonus pathologique / I se produit lorsque la relaxation diastolique du ventricule gauche est ralentie en raison d'une hypertrophie sévère (hypertension artérielle, sténose aortique) ou de changements myocardiques sévères (IHD, myocardite, cardiosclérose, anévrisme ventriculaire), lorsque la conduction auriculo-ventriculaire est ralentie. Il est préférable de ne pas écouter avec une stéthoscope. pathologie des départements gauches à l'apex (dans la position du patient sur le côté gauche), avec pathologie des départements droits - le long de la partie inférieure du bord gauche du sternum et sous le processus xiphoïde (renforcée par l'inspiration). • Parfois, un rythme à quatre membres composé de quatre sons cardiaques peut être entendu. Avec une fréquence cardiaque élevée, les tonalités III et IV peuvent fusionner en un seul ton cardiaque de reconstitution fort, un «rythme de galop sommé» apparaît

Ouverture de la valve mitrale (tonalité)

Le clic de l'ouverture de la valve mitrale, ou le clic mitral (MSC), suit le ton II, se produit avec une sténose mitrale. Pendant la diastole du ventricule gauche, le mouvement vers le bas des cuspides valvulaires est interrompu en raison de leur fusion. La tension et les vibrations qui en résultent sur les bords inélastiques des valvules provoquent un son caractéristique, l'auscultation perçue comme un clic. Renforce en position debout. Souvent écouté sur toute la zone du cœur. Habituellement, un souffle diastolique suit le MSC. Mieux écouter le son avec un stéthoscope à membrane.

Ouverture de la valve tricuspide cliquez Se produit quand sténose tricuspide, entendue au bord inférieur gauche du sternum.

Tonus péricardique Le ton péricardique se produit dans le premier tiers de la diastole, sont:! un signe caractéristique de péricardite adhésive et constrictive. La fusion des feuilles du péricarde empêche le remplissage des ventricules dans la diastole, cela se produit soudainement, qui est ausculté en un clic, très similaire à M1_C. Le diagnostic différentiel aide à identifier d'autres signes caractéristiques de sténose mitrale ou de péricardite constrictive.

On distingue deux groupes d'extratons systoliques: les tons systoliques précoces ou les tons d'exil (aortique et pulmonaire); les clics systoliques (moyens ou tardifs).

Les premiers tons systoliques, ou tons d'exil, sont associés à l'ouverture des valves lunaires et aux fluctuations de la paroi de l'aorte ou de l'artère pulmonaire. Ils sont entendus immédiatement après la tonalité I, ont un caractère de «cliquetis» et sont mieux entendus par un stéthoscope à membrane. Tons de décret d'exil sur la pathologie du système cardiovasculaire.

Le ton aortique de l'exil se fait entendre dans l'espace intercostal II à droite et s'exerce sur toute la région du cœur. Elle survient dans les conditions suivantes: sténose de la valve aortique (disparaît avec une calcification sévère et une immobilisation de la valve); insuffisance aortique avec une pression artérielle élevée (disparaît avec une insuffisance ventriculaire gauche); tétrades de Fallot; hypertension artérielle élevée; conditions hyperkinétiques (anémie, thyréthoxémie); chez les enfants en bonne santé et adolescents (très rare).

Le ton pulmonaire d'exil se fait entendre dans l'espace intercostal II III> au bord gauche du sternum. Se produit dans les conditions suivantes: sténose de la valve pulmonaire; hypertension pulmonaire; expansion idiopathique de l'artère pulmonaire.

Le clic systolique (SS) est associé à un renflement (prolapsus) de la valve mitrale - une ou les deux valves mitrales dans la cavité de l'oreillette gauche au-dessus de l'anneau mitral, une tension soudaine des accords. == la fermeture systolique des valves avec le développement de la régurgitation mitrale est perturbée. Avec un prolapsus de la valve mitrale, un défaut dans la structure des cuspides mitrales entraîne leur étirement et leur renflement dans la cavité de l'oreillette gauche. Violations souvent détectées de l'architecture des accords

La SS se fait entendre au milieu ou à la fin de la systole, rarement au début de celle-ci. Après SSC, une systole tardive est entendue. L'épicentre de l'écoute du SC - la pointe du cœur, écoute sur toute la zone du cœur. Le bruit SS et systolique est amplifié en position debout, avec une respiration profonde, lors de l'exécution d'un test de Valsalva. Il est préférable de l'entendre avec un stéthoscope à membrane.Il peut être écouté chez des individus en bonne santé, des athlètes.Pour les syndromes Marfan et Ehlers-Danlos, IHD, anévrisme ventriculaire gauche, etc..

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