Syndrome des antiphospholipides et grossesse

L'une des raisons de la non-grossesse, des fausses couches répétées (à tous les trimestres de la grossesse), des grossesses manquées, des naissances prématurées est le syndrome des antiphospholipides. Malheureusement, la plupart des femmes découvrent le syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse après plusieurs tentatives infructueuses de porter un enfant.

Le syndrome des antiphospholipides (APS) est une maladie auto-immune dans laquelle les anticorps antiphospholipides sont dans le plasma sanguin et certaines manifestations cliniques sont présentes. De telles manifestations peuvent être: thrombose, pathologie obstétricale, thrombocytopénie, troubles neurologiques.

• chez 2 à 4% des femmes ayant une grossesse en bonne santé, des anticorps antiphospholipides sont détectés dans le sang;

• les femmes présentant des fausses couches répétées ou plusieurs grossesses manquées dans 27 à 42% des cas ont des anticorps antiphospholipides;

• la cause de la thromboembolie dans 10 à 15% des cas est les anticorps antiphospholipides;

• 1/3 des AVC à un jeune âge - également une conséquence de l'action des anticorps antiphospholipides.

Signes du syndrome des antiphospholipides

Le diagnostic du syndrome des antiphospholipides nécessite une manifestation clinique de la maladie et une confirmation en laboratoire. La manifestation clinique du syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse est une pathologie de la grossesse, des fausses couches répétées, des antécédents de grossesse, une prééclampsie et une éclampsie, une thrombose vasculaire.

Le signe de laboratoire de l'APS pendant la grossesse est la présence dans le sang d'un titre élevé d'anticorps antiphospholipides.

Marqueurs (types) d'anticorps antiphospholipides:
• Anticoagulant lupique (LA);
• Anticorps contre la cardiolipine (aCL);
• Anticorps dirigés contre la β2-glycoprotéine classe 1 (aß2-GP1).

Les anticorps antiphospholipides sont auto-immuns et infectieux.

Les médecins peuvent parler d'un éventuel syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse si:

• Il y a eu plus d'un décès d'un bébé pendant plus de 10 semaines de gestation;

• s'il y a eu une naissance prématurée pendant moins de 34 semaines en raison d'une éclampsie, d'une prééclampsie ou d'un dysfonctionnement placentaire;

• 3 fausses couches ou plus (grossesses manquées) pendant moins de 10 semaines.

Quant à l'analyse sur l'APS, elle est prescrite deux fois pour confirmer le diagnostic. L'écart entre eux doit être d'au moins 12 semaines (avant que les médecins ne recommandent 6 semaines). Le titre d'anticorps doit être élevé, supérieur à 40. Mais les laboratoires offrent des valeurs beaucoup plus faibles, par exemple:

AT IgM à la cardiolipine 8 supérieure à la norme U / ml AT IgG à la β2-glycoprotéine 8 supérieure à la norme U / ml

Les types de syndrome des antiphospholipides sont: primaire, secondaire et catastrophique.

Manifestations du syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse

Le tableau suivant montre les manifestations du syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse. Il s'agit d'un avortement spontané, c'est-à-dire d'une interruption naturelle de grossesse (fausse couche); retard dans le développement fœtal; naissance prématurée et même mort fœtale.

L'effet du syndrome des antiphospholipides sur la grossesse:

• APS a un effet thrombotique - thrombose vasculaire placentaire, retard de croissance fœtale, fausse couche habituelle, prééclampsie.

• Effet non thrombotique du syndrome des antiphospholipides - diminution de la progestérone, inhibition de la synthèse de l'hCG, dommages à l'embryon. La grossesse avec AFS ne se produit pas en raison d'une altération de l'implantation du blastocyste (la conception s'est produite, mais il n'y a aucun moyen pour le bébé de s'attacher fermement et de se développer).

Médicaments pour le traitement de l'APS pendant la grossesse

Le syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse doit être traité afin de supporter et de donner naissance à un bébé en bonne santé. Il existe un certain nombre de médicaments prescrits par un médecin:

• Glucocorticoïdes;
• Aspirine à petites doses;
• héparine non fractionnée;
• Aspirine à petites doses + héparine non fractionnée (efficace);
• Héparine de bas poids moléculaire (efficace);
• Héparine de faible poids moléculaire + aspirine à petites doses (efficace);
• Warfarine;
• Hydroxychloroquine;
• Plasmaphérèse (non recommandé pendant la grossesse).

Syndrome des antiphospholipides et grossesse

Le syndrome des antiphospholipides (APS) est une condition dans laquelle des anticorps sont produits dans le corps contre ses propres cellules. Pendant la grossesse, une telle pathologie peut provoquer son interruption et d'autres complications graves au cours de cette période..

Les causes

Le syndrome des antiphospholipides est détecté chez 2 à 4% de toutes les femmes enceintes. Les causes exactes de cette pathologie ne sont toujours pas connues. Des anticorps antiphospholipides spécifiques se trouvent dans diverses conditions, y compris certaines maladies infectieuses. Pourquoi chez certaines femmes ce phénomène conduit au développement de complications de la grossesse, alors que dans d'autres il passe inaperçu, il n'est pas possible de le découvrir.

L'APS est considérée comme une maladie héréditaire. Il est connu que chez les femmes souffrant de cette pathologie, certains gènes spécifiques du système HLA sont beaucoup plus souvent détectés. Ce sont ces gènes qui conduisent à la défaillance du système immunitaire. En conséquence, le corps commence à produire des anticorps agressifs qui détruisent leurs propres cellules..

Des anticorps spécifiques agissent directement sur les phospholipides - composants des membranes cellulaires. L'endothélium (doublure intérieure) des vaisseaux est le plus touché. Le développement d'un dysfonctionnement endothélial entraîne la perturbation de divers processus dans le système hémostatique. La coagulabilité sanguine augmente, le risque de thrombose augmente. La thrombose dans les vaisseaux du placenta peut entraîner une fausse couche, un décollement placentaire et d'autres complications graves de la grossesse.

Facteurs de risque pour le développement de l'APS:

  • maladies auto-immunes (lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, syndrome de Sjogren et autres);
  • maladies infectieuses (hépatite virale, VIH, virus Epstein-Barr);
  • processus oncologiques (tumeurs ovariennes, cancer du sang);
  • prendre certains médicaments (hormones et autres).

Symptômes

Reconnaître le syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse n'est pas si simple. La maladie ne présente pas de symptômes spécifiques permettant au médecin de diagnostiquer après le premier examen du patient. Avec le développement de l'APS, une femme présente un certain nombre de signes pathologiques associés à la formation de caillots sanguins. Les manifestations de la maladie dépendront de la localisation du processus..

Symptômes possibles de l'APS:

  • gonflement des jambes;
  • longs ulcères non cicatrisants sur les membres inférieurs;
  • engourdissement des membres;
  • sensation de ramper;
  • maux de tête;
  • dyspnée;
  • sensation de manque d'air;
  • douleur thoracique intense;
  • déficience visuelle;
  • diminution de la mémoire et de l'attention;
  • hypertension artérielle.

Tous ces signes ne parlent que du développement possible de thromboses de l'une ou l'autre localisation. La thrombose survient dans une grande variété de pathologies et le syndrome des antiphospholipides n'est qu'une des maladies de cette longue liste. Pour connaître la cause de l'augmentation de la coagulation sanguine, il est nécessaire de subir un examen avec un spécialiste.

Supposons que la présence d'APS devrait être présente chez toutes les femmes souffrant d'infertilité et de fausse couche. La formation d'anticorps agressifs conduit au fait que l'embryon ne peut pas adhérer complètement à la paroi utérine. L'implantation est altérée, ce qui conduit finalement à une fausse couche. Certaines femmes développent l'infertilité dans le contexte de l'AFS.

La suspicion d'APS chez les femmes apparaît dans les situations suivantes:

  • infertilité;
  • grossesse régressive;
  • 2 fausses couches spontanées ou plus aux premiers stades (si d'autres causes d'interruption de grossesse sont exclues);
  • fausse couche spontanée après 10 semaines;
  • mort fœtale du fœtus (en cas d'accouchement prématuré, de gestose sévère ou d'insuffisance placentaire);
  • mortinaissance;
  • cas de thrombose chez une femme de moins de 45 ans (crise cardiaque, accident vasculaire cérébral, accident vasculaire cérébral, thrombose rétinienne).

Dans toutes ces situations, il est nécessaire de subir un examen complet par un spécialiste afin d'exclure ou de confirmer le syndrome des antiphospholipides.

Complications de grossesse

Le syndrome des antiphospholipides peut entraîner les complications suivantes pendant la grossesse:

Avortement spontané

L'interruption de grossesse avec AFS survient soit aux premiers stades, soit après 10 semaines. Dans le premier cas, il y a violation de l'implantation de l'embryon, ce qui entraîne son rejet et sa mort. Une fausse couche survient dans les 2-3 premières semaines de grossesse, souvent même avant le retard des menstruations. Une femme peut même ne pas savoir qu'elle était enceinte. Pour les tentatives longues et infructueuses de concevoir un enfant, il est nécessaire de se soumettre à un examen sur l'AFS.

Une fausse couche après 10 semaines est associée à une altération de la circulation sanguine dans le placenta en développement. La formation de caillots sanguins dans le système mère-placenta-fœtus entraîne un décollement chorionique, des saignements et une fausse couche. L'interruption de grossesse au deuxième trimestre peut également être associée au syndrome des antiphospholipides.

Naissance prématurée

L'interruption de grossesse pour une période de 22 à 36 semaines est appelée accouchement prématuré. Le syndrome des antiphospholipides est l'une des causes courantes de cette pathologie. L'apparition des symptômes suivants indique le début de l'accouchement prématurément:

  • douleurs abdominales basses;
  • douleur dans le bas du dos;
  • divulgation et raccourcissement du col de l'utérus;
  • décharge du bouchon muqueux;
  • sortie d'eau.

La naissance prématurée entraîne la naissance d'un nouveau-né prématuré. Plus la période de gestation est courte, plus il sera difficile pour le bébé de s'adapter à l'existence en dehors de l'utérus maternel. L'allaitement des bébés prématurés a lieu dans un service spécialisé. Depuis quelque temps, le nouveau-né est dans l'incubateur - un appareil spécial qui soutient la vie de l'enfant. Extraire la maison n'est possible qu'après l'adaptation complète du bébé aux nouvelles conditions de vie.

Insuffisance placentaire

Une augmentation de la coagulabilité du sang conduit inévitablement à la formation de nombreux caillots sanguins dans le placenta. En conséquence, le flux sanguin est perturbé dans le système mère-placenta-fœtus. L'insuffisance placentaire se développe - une condition dans laquelle le bébé souffre assez. Une quantité suffisante de nutriments ne pénètre pas dans le sang fœtal, ce qui entraîne un retard dans son développement. Un bébé en retard de développement significatif peut provoquer l'apparition de graves problèmes de santé après la naissance.

L'insuffisance placentaire entraîne inévitablement une autre complication de la grossesse - l'hypoxie fœtale chronique. Avec cette pathologie, le bébé ne reçoit pas suffisamment d'oxygène nécessaire à son plein développement. L'hypoxie affecte principalement le système nerveux fœtal. Une hypoxie prolongée peut provoquer une paralysie cérébrale et d'autres maladies du système nerveux.

Gestose

La gestose est une pathologie spécifique qui survient uniquement pendant la grossesse. On suppose que la principale raison du développement de la prééclampsie avec APS est un dysfonctionnement endothélial et une violation régulière de l'adaptation du corps de la femme à la grossesse. Une thrombose accrue entraîne une forte augmentation de la pression artérielle jusqu'au développement d'une éclampsie. La gestose sévère est l'une des causes de naissance prématurée et de mort fœtale prénatale..

Détachement prématuré d'un placenta normalement situé (PONRP)

PONP est une complication extrêmement grave de la grossesse. La formation de caillots sanguins et une altération du flux sanguin dans le placenta après 20 semaines peuvent entraîner son détachement de la paroi utérine et des saignements massifs. Cette condition est dangereuse pour la vie d'une femme et de son bébé. En cas de perte sanguine sévère, une césarienne d'urgence est réalisée quelle que soit la durée de la grossesse.

Syndrome HELLP

Une pathologie rare et extrêmement dangereuse en obstétrique, dans laquelle la probabilité de décès d'une femme et d'un fœtus est très élevée. Le syndrome HELLP survient au cours du troisième trimestre, le plus souvent après 34 semaines. Avec cette pathologie, un épaississement du sang se produit, des caillots sanguins se forment, suivis de saignements. Le syndrome HELLP est considéré comme un degré extrême de défaillance d'organes multiples résultant d'une violation de l'adaptation du corps à la grossesse.

  • nausée et vomissements;
  • douleur dans la région épigastrique;
  • douleur dans les côtes droites;
  • gonflement
  • maux de tête;
  • jaunisse;
  • vomissements de sang;
  • hémorragies au site d'injection.

Les symptômes sont assez non spécifiques et peuvent survenir dans une grande variété de maladies. Avec la progression de la pathologie, une insuffisance hépatique sévère, des convulsions et un coma se développent. Syndrome HELLP - indication directe d'une césarienne d'urgence et de soins intensifs.

Diagnostique

Confirmer que l'APS permet la détection de tels éléments dans le sang:

  • anticoagulant du lupus;
  • des anticorps anticardiolipines;
  • anticorps contre les phospholipides.

Le syndrome des antiphospholipides est évoqué si les substances ont été trouvées dans le sang de la femme deux fois ou plus d'affilée. Les études sont menées à des intervalles de 6-8 semaines. Une seule détection d'anticorps n'est pas indicative. Ces substances peuvent se produire de manière transitoire, c'est-à-dire pendant un court laps de temps. La présence transitoire d'anticorps ne conduit pas à l'infertilité et au développement de complications de la grossesse..

Indications pour les tests:

  • examen de l'infertilité;
  • préparation à la grossesse après une fausse couche ou une régression;
  • suspicion d'AFS pendant la grossesse;
  • cas de thrombose dans le passé (crises cardiaques, accidents vasculaires cérébraux, accidents vasculaires cérébraux);
  • hérédité accablée (thrombose chez des parents immédiats de moins de 45 ans).

Le sang d'anticorps est prélevé dans une veine le matin à jeun. À la veille de l'étude, il est recommandé de ne pas manger pendant 8 à 12 heures. Avant de donner du sang, vous pouvez boire de l'eau propre..

Principes de traitement

Lors de la détection de l'APS, une femme enceinte doit être sous la surveillance d'un gynécologue, d'un thérapeute et d'un hématologue. Si nécessaire, un chirurgien vasculaire et un cardiologue sont connectés. Tout au long de la grossesse, la future mère devrait consulter régulièrement un médecin et subir tous les examens en temps voulu. Si la condition s'aggrave ou que des complications se développent, un traitement médicamenteux est effectué..

Indications d'hospitalisation à l'hôpital:

  • aggravation de l'état de la femme et du fœtus pendant le traitement;
  • prééclampsie modérée et sévère;
  • grave circulation sanguine altérée dans le placenta;
  • saignement;
  • thrombose de toute localisation.

Pour traiter les effets du syndrome des antiphospholipides, deux groupes de médicaments sont utilisés:

Les agents antiplaquettaires réduisent l'agrégation plaquettaire et réduisent ainsi la coagulation sanguine. Nommé à l'intérieur pour 3 semaines. La posologie est déterminée par le médecin.

Les anticoagulants inhibent l'activité du système de coagulation sanguine et empêchent la formation de caillots sanguins. Attribué par voie sous-cutanée pendant 10 jours ou plus. La posologie des anticoagulants est choisie individuellement.

Pendant le traitement, une évaluation de l'état du fœtus est obligatoire. La dopplerométrie est effectuée toutes les 3-4 semaines. Cette méthode vous permet d'évaluer l'état du flux sanguin et de constater ses différents troubles dans le temps. Si nécessaire, correction de l'insuffisance placentaire et retard de développement fœtal.

Une naissance indépendante au terme de la grossesse à terme est possible avec un état satisfaisant de la femme et du fœtus. Avec le développement de complications de l'APS, la césarienne n'est pas exclue. Le choix de la méthode et du délai d'accouchement dépend de la durée de la grossesse et de la gravité des manifestations du syndrome des antiphospholipides.

Il n'y a pas de prophylaxie spécifique pour l'APS. Un examen précoce avant de planifier une grossesse aidera à réduire le risque de complications. Si des anticorps antiphospholipides sont détectés, il est recommandé de consulter un médecin et de prendre des médicaments à long terme qui réduisent la viscosité du sang. Cette approche vous permet de réduire la probabilité d'une issue défavorable pendant la grossesse avec AFS..

Syndrome des antiphospholipides et grossesse

Le syndrome des antiphospholipides (APS) est une combinaison de symptômes cliniques et de laboratoire causés par la présence d'anticorps dirigés contre les phospholipides et les protéines de liaison aux phospholipides dans le corps. Les phospholipides sont à la base de la membrane cellulaire. Les anticorps contre eux réagissent avec ces substances et endommagent les membranes cellulaires. En conséquence, un ensemble de fonctionnalités se développe, notamment:

  • obstruction (thrombose) des veines ou des artères;
  • fausse couche et autres pathologies obstétricales;
  • diminution du nombre de plaquettes dans le sang (thrombocytopénie).

Les causes de cette condition sont inconnues. Il existe une relation avec les maladies infectieuses antérieures. Il existe une prédisposition héréditaire au développement de la PPA. Ce syndrome peut compliquer l'évolution du lupus érythémateux disséminé ou, à l'inverse, précéder son développement.

Parlons de la relation entre le syndrome des antiphospholipides et la grossesse.

Image clinique

Très souvent, seuls des avortements spontanés répétés font suspecter cette maladie grave. Considérez quels symptômes peuvent aider à diagnostiquer la SPA avant la grossesse. Cela est nécessaire pour commencer le traitement à temps et éviter la mort du fœtus.

Le signe le plus courant de la maladie est la thrombose veineuse. Le plus souvent, les veines profondes des membres inférieurs sont affectées. Mais parfois, les veines superficielles, ainsi que les vaisseaux du foie, des glandes surrénales et d'autres organes, en souffrent. La thrombose veineuse profonde s'accompagne de douleurs et d'un gonflement du membre, d'une augmentation de sa température. Dans cette condition, une complication dangereuse peut se développer - thromboembolie pulmonaire. Elle peut se manifester par une toux persistante, une hémoptysie, un essoufflement. Dans les cas plus graves, il y a une forte douleur thoracique, un essoufflement sévère, une cyanose cutanée. La thromboembolie pulmonaire peut entraîner la mort.

Lorsqu'une jeune femme développe un accident vasculaire cérébral, une crise ischémique transitoire, des épisodes de vertiges sévères, des convulsions, il est toujours nécessaire d'exclure la thrombose de l'artère cérébrale causée par l'APS. Dans certains cas, la thrombose artérielle peut se manifester par une migraine ou même une maladie mentale aiguë..

Les patients peuvent être affectés par le système cardiovasculaire. Avec l'échocardiographie, un changement dans les valves est détecté avec la formation de croissances - végétations. Des signes de maladie cardiaque ou d'endocardite infectieuse apparaissent. L'apparition chez une jeune femme d'un essoufflement non motivé, d'une faiblesse, d'un gonflement, d'un rythme cardiaque rapide, ainsi que d'une hypertension artérielle devrait être la raison d'un examen approfondi et de l'exclusion de l'APS.

La lésion cutanée est assez caractéristique - rétinite maillée, ulcères cutanés, purpura, rougeur de la plante des pieds et des paumes (érythème).

Dans le sang des patients, une diminution du nombre de plaquettes est détectée. Très souvent, la thrombocytopénie est associée à une anémie hémolytique. La tendance aux saignements est inhabituelle et se produit le plus souvent avec une surdose d'anticoagulants.

Pathologie obstétricale avec APS

Chez les femmes, l'AFS peut se manifester par une fausse couche habituelle, une fausse couche récurrente spontanée. Après trois avortements spontanés, le risque d'interrompre une nouvelle grossesse dans les premiers stades augmente à 45%.

Un retard de développement ou une mort intra-utérine du fœtus se développe, des phénomènes de prééclampsie se produisent. La grossesse est interrompue le plus souvent au cours des trimestres II et III. Sans traitement, un résultat aussi triste est observé chez 90 à 95% des patients. Avec un traitement approprié en temps opportun, la probabilité d'une grossesse défavorable peut atteindre 30%.

Options pour la pathologie de la grossesse:

  • mort inexpliquée d'un fœtus en bonne santé tout au long de la grossesse;
  • décès d'un fœtus sain en raison d'une prééclampsie, d'une éclampsie ou d'une insuffisance placentaire jusqu'à 34 semaines de grossesse;
  • au moins trois avortements spontanés jusqu'à 10 semaines de grossesse en l'absence d'anomalies chromosomiques chez les parents, d'anomalies hormonales ou anatomiques des organes génitaux chez la mère.

Caractéristiques de la grossesse

Pendant la planification de la grossesse, une femme doit être soigneusement examinée par un rhumatologue, un cardiologue et d'autres spécialistes.

Pendant la gestation, une surveillance échographique mensuelle du développement du fœtus est nécessaire. La circulation placentaire doit être évaluée par dopplerométrie. Au cours du troisième trimestre, il est nécessaire d'effectuer régulièrement une cardiotocographie afin de ne pas manquer le début de la privation d'oxygène du fœtus en raison d'une insuffisance placentaire.

La détermination des anticorps contre les phospholipides est effectuée à 6 semaines de gestation et avant la naissance prévue.

Les indicateurs du système de coagulation sanguine doivent être déterminés régulièrement, y compris après l'accouchement. Cela contribuera à réduire le risque de complications thrombotiques..
En cas de changements indiquant une augmentation de la coagulation sanguine, la dose d'héparine reçue par le patient doit être augmentée.

L'héparine, y compris le faible poids moléculaire, nécessite l'abandon de l'allaitement maternel. C'est le cas lorsque la menace pour la santé et la vie de la mère est incomparablement plus élevée que toutes les conséquences pour le bébé avec une alimentation artificielle.

Traitement du syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse

Si une femme a reçu un diagnostic de SFA avant la grossesse, il n'y a pas de manifestations cliniques de la maladie et cela ne se manifeste que par des changements en laboratoire, le traitement peut inclure uniquement de l'acide acétylsalicylique à une dose allant jusqu'à 100 mg par jour, mais les avantages d'une telle thérapie n'ont pas été établis de façon concluante.

Une autre option de traitement pour l'APS asymptomatique est l'utilisation de l'hydroxychloroquine. Ce médicament est particulièrement indiqué si une femme présente des maladies concomitantes du tissu conjonctif, y compris le lupus érythémateux disséminé. En cas de risque de thrombose chez les patients asymptomatiques (chirurgie, immobilité prolongée), l'héparine est prescrite en dose prophylactique.

Les facteurs importants dans la prévention des complications thrombotiques chez les patients asymptomatiques sont l'arrêt du tabac et la normalisation du poids corporel.

En l'absence de grossesse, la warfarine, qui empêche le développement d'une thrombose, est le principal moyen de prévenir les complications de l'APS. Cependant, pendant la grossesse, il est contre-indiqué. Son utilisation au cours de cette période conduit au développement de la soi-disant embryopathie warfarine (atteinte du fœtus). Il se manifeste par une violation du développement du système squelettique, du septum nasal, des troubles neurologiques.

Chez les femmes présentant une fausse couche habituelle, un traitement par héparine est indiqué. Les études n'ont montré aucun avantage des héparines de faible poids moléculaire par rapport à celles non fractionnées. Cependant, les héparines de bas poids moléculaire sont plus pratiques, mais plus chères. Il est prescrit un traitement avec des héparines de bas poids moléculaire en combinaison avec de faibles doses d'acide acétylsalicylique. Une telle thérapie double de deux à trois fois les chances d'avoir une grossesse et d'avoir un bébé en bonne santé. Le plus souvent, l'énoxiparine est utilisée à une dose de 20 mg par jour par voie sous-cutanée. Ce médicament ne traverse pas le placenta et ne nuit pas au bébé à naître.

L'utilisation d'hormones glucocorticostéroïdes à cette fin est beaucoup moins efficace. Cependant, de nombreux scientifiques recommandent d'utiliser de faibles doses de glucocorticoïdes en plus des préparations d'héparine (5-10 mg en termes de prednisolone).

Les glucocorticostéroïdes sont nécessairement utilisés dans le développement d'une complication pendant la grossesse telle qu'une microangiopathie catastrophique. Dans le même temps, des anticoagulants, une plasmaphérèse, l'introduction de plasma congelé et d'immunoglobulines humaines sont prescrits.

Un traitement médicamenteux est effectué visant à prévenir l'insuffisance placentaire.

Après l'accouchement, une femme atteinte d'APS se voit prescrire un traitement à la warfarine à vie.

Veronika Ulanova, directrice du Family Source Center, explique comment diagnostiquer et traiter le syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse:

La cause de l'infertilité est le syndrome des antiphospholipides

Avec un diagnostic de syndrome des antiphospholipides - ne désespérez pas: des médecins qualifiés vous aideront à devenir une maman heureuse.

Svetlana Sleptsova
Médecin obstétricien-gynécologue, MD.

Avec le syndrome des antiphospholipides (APS) chez les femmes présentant une fausse couche habituelle, la mort intra-utérine du fœtus ou un retard dans son développement dans le sang, les anticorps sont déterminés que la femme enceinte produit contre ses propres phospholipides - des structures chimiques spéciales qui composent les murs et d'autres parties des cellules. Ces anticorps (AFA) provoquent des caillots sanguins lors de la formation des vaisseaux placentaires, ce qui peut entraîner un retard du développement fœtal ou la mort intra-utérine, un décollement placentaire et le développement de complications de la grossesse. De plus, dans le sang des femmes souffrant de SPA, un anticoagulant lupique est détecté (une substance détectée dans le sang avec le lupus érythémateux disséminé 1).

Les complications de l'APS sont une fausse couche et une naissance prématurée, une gestose (complications de la grossesse, se manifestant par une augmentation de la pression artérielle, l'apparition de protéines dans les urines, un œdème), une insuffisance placentaire (dans cette condition, le fœtus manque d'oxygène).

Avec l'AFS, la fréquence des complications de la grossesse et de l'accouchement est de 80%. Des anticorps antifosolipides dirigés contre divers éléments du système reproducteur sont retrouvés chez 3% des femmes cliniquement en bonne santé, en cas de fausse couche - chez 7 à 14% des femmes, en présence d'au moins deux avortements spontanés dans l'histoire - chez un patient sur trois.

Manifestations du syndrome des antiphospholipides

Avec l'AFS primaire, seuls des changements spécifiques dans le sang sont détectés.

Avec l'APS secondaire, des complications de la grossesse ou l'infertilité sont observées chez les patients atteints de maladies auto-immunes, telles que le lupus érythémateux disséminé, la thyroïdite auto-immune (inflammation de la glande thyroïde), les rhumatismes, etc..

Les APS primaires et secondaires ont des manifestations cliniques similaires: fausse couche habituelle, grossesses non développées dans les trimestres I à II, mort fœtale intra-utérine, naissance prématurée, formes sévères de gestose, insuffisance fœto-placentaire, complications graves de la période post-partum, thrombocytopénie (diminution du nombre de plaquettes). Dans tous les cas, un signe avant-coureur de la mort d'un œuf fœtal est le développement d'une forme chronique de DIC.

Les observations montrent que sans traitement, la mort fœtale survient chez 90 à 95% des femmes atteintes d'AFA.

Chez les patients présentant une fausse couche habituelle, l'APS est détectée dans 27 à 42%. La fréquence de cette condition dans l'ensemble de la population est de 5%.

Se préparer à une grossesse avec le syndrome des antiphospholipides

La préparation à la grossesse des femmes qui ont des antécédents de grossesses non développées, d'avortements spontanés (pour des périodes de 7 à 9 semaines), de toxicose précoce et tardive, de décollement chorionique (placenta) est particulièrement importante. Dans ces cas, un examen est effectué pour les infections génitales (par dosage immuno-enzymatique - ELISA, amplification en chaîne par polymérase - PCR), une étude de l'hémostase - indicateurs de la coagulation sanguine (hémostasiogrammes), exclut la présence d'anticoagulant lupique (VA), AFA, évalue le système immunitaire à l'aide de tests spéciaux.

Ainsi, la préparation à la grossesse comprend les étapes suivantes:

  1. Évaluation de l'état du système reproducteur des conjoints. Correction des troubles endocriniens (hormonothérapie).
  2. Examen du couple afin d'identifier un agent infectieux par PCR (identification de l'ADN pathogène) et sérodiagnostic (détection d'anticorps dirigés contre ce pathogène), reflétant le degré d'activité du processus. Traitement des infections identifiées avec des préparations chimiothérapeutiques et enzymatiques (WOBEISIM, FLOGENZYM), immunoglobulines (IMMUNOVENIN).
  3. Etude de l'état du système immunitaire, sa correction à l'aide de médicaments (RIDOSTIN, VIFERON, KIPFERON); lymphocytothérapie (introduction d'une femme aux lymphocytes de son mari); contrôle et correction du système d'hémostase microcirculatoire <КУРАНТИЛ, ФРАКСИПАРИН, ИНФУЮЛ).
  4. Identification des processus auto-immunes et de leurs effets (glucocorticoïdes et médicaments alternatifs sont utilisés pour cela: enzymes, inducteurs d'interféron).
  5. Correction du métabolisme énergétique des deux conjoints: thérapie métabolique pour réduire la carence en oxygène dans les tissus - hypoxie tissulaire (INOSIE-F, LIMONTAR, CORILIP, complexes métaboliques).
  6. Psychocorrection - l'élimination de l'anxiété, de la peur, de l'irritabilité; des antidépresseurs, MAGNE-B6 sont utilisés (ce médicament améliore les processus métaboliques, y compris dans le cerveau). L'utilisation de différentes méthodes de psychothérapie.
  7. En présence de maladies de divers organes chez les conjoints prévoyant une grossesse, il est nécessaire de consulter un spécialiste avec une évaluation ultérieure du degré de lésion de l'organe malade, des capacités d'adaptation du corps et du pronostic du développement fœtal à l'exception des anomalies génétiques.

Le plus souvent, en présence d'APS, une infection virale ou bactérienne chronique est détectée. Par conséquent, la première étape de la préparation à la grossesse est la conduite d'un traitement antibactérien, antiviral et immunocorrecteur. D'autres médicaments sont prescrits en même temps..

Les indicateurs du système d'hémostase (système de coagulation) chez les femmes enceintes avec APS sont significativement différents de ceux des femmes avec un cours physiologique de la grossesse. Déjà au premier trimestre de la grossesse, une hyperfonction plaquettaire se développe, souvent résistante au traitement en cours. Au cours du deuxième trimestre, une telle pathologie peut être aggravée et conduire à une augmentation de l'hypercoagulation (augmentation de la coagulation sanguine), à ​​l'activation d'une thrombose intravasculaire. Il y a des signes de développement de DIC dans le sang. Ces indicateurs sont détectés à l'aide d'un test sanguin - coagulogramme. Au cours du troisième trimestre de la grossesse, les phénomènes d'hypercoagulation augmentent et leur maintien dans des limites proches des normales n'est possible qu'avec un traitement actif sous le contrôle d'indicateurs du système de coagulation sanguine. Des études similaires sont menées chez ces patientes également pendant l'accouchement et la période post-partum..

La deuxième étape de la préparation commence par un réexamen après le traitement. Il comprend le contrôle de l'hémostase, l'anticoagulant du lupus (VA), l'AFA. En cas de modification de l'hémostase, des agents antiplaquettaires sont utilisés - des médicaments qui empêchent la formation de caillots sanguins (ASPIRINE, CURANTIL, TRENTAL, REOPOLIGLYUKIN, INFUKOL), des anticoagulants (HEPARINE, FRAXIPARINE, Fragmin).

Au début de la grossesse planifiée (après examen et traitement), un suivi dynamique de la formation du complexe fœto-placentaire, la prévention de l'insuffisance placentaire et la correction de la fonction du placenta lors de son évolution (ACTOVEGIN, INSTENON) sont effectués.

Tactiques de gestion de la grossesse pour le syndrome des antiphospholipides

À partir du premier trimestre, période la plus importante pour le développement du fœtus dans des conditions de pathologie auto-immune, l'hémostase est surveillée toutes les 2-3 semaines. Dès le début, il est possible dans le cycle de la conception prévue, un traitement hormonal est prescrit - les glucocorticoïdes, qui ont des effets anti-allergiques, anti-inflammatoires, anti-choc. La combinaison de glucocorticoïdes (METIPRED, DEXA-METASONE, Prednisolone, etc.) avec des agents antiplaquettaires et des anticoagulants prive l'activité et élimine l'AFA de l'organisme. Pour cette raison, l'hypercoagulation diminue, la coagulation sanguine se normalise..

Tous les patients atteints d'APS ont une infection virale chronique (virus de l'herpès simplex, papillomavirus, cytomégalovirus, virus Coxsackie, etc.). En rapport avec les caractéristiques de l'évolution de la grossesse, l'utilisation de glucocorticoïdes, même à des doses minimales, l'activation de cette infection est possible. Par conséquent, pendant la grossesse, 3 cours de thérapie préventive sont recommandés, qui consistent en une administration intraveineuse d'IMMUNOGLOBULINE à une dose de 25 ml (1,25 g) ou d'OCTAGAM 50 ml (2,5 g) tous les deux jours, au total trois doses; en même temps, des bougies avec VIFERON sont nommées. De petites doses d'immunoglobulines n'inhibent pas la production d'immunoglobulines, mais stimulent les défenses de l'organisme.

L'administration répétée d'immunoglobulines est effectuée après 2-3 mois et avant l'accouchement. L'introduction d'immunoglobulines est nécessaire pour prévenir l'exacerbation d'une infection virale, pour supprimer la production d'auto-anticorps. Dans ce cas, une protection (immunité passive) se forme dans le corps de la femme enceinte contre les infections chroniques et les auto-anticorps circulant dans le sang, et indirectement - le fœtus en est protégé.

Avec l'introduction d'immunoglobulines, il peut y avoir des complications sous forme de réactions allergiques, maux de tête, parfois il y a des phénomènes de nature froide (nez qui coule, etc.). Pour prévenir ces complications, il est nécessaire de vérifier le statut immunitaire, l'interféron avec la détermination des immunoglobulines de classe IgG, IgM et IgA dans le sang (les anticorps IgM et IgA sont produits lorsque l'agent infectieux pénètre pour la première fois dans le corps et lorsque le processus d'infection s'aggrave, l'IgG reste dans le corps après l'infection). Avec un faible niveau d'IgA, il est dangereux d'administrer des immunoglobulines en raison de possibles réactions allergiques. Afin de prévenir de telles complications, une femme reçoit des antihistaminiques avant l'introduction d'immunoglobulines, après quoi elle boit beaucoup de boissons, de thé, de jus et pour des phénomènes comme le rhume, elle utilise des antipyrétiques. Vous ne devez pas entrer ces médicaments à jeun - peu de temps avant l'intervention, le patient doit manger.

Ces dernières années, des études sont apparues dans lesquelles la thérapie par perfusion avec des solutions d'amidons hydroxyéthylés (HES) est reconnue comme l'un des domaines prometteurs dans le traitement de l'APS, conduisant à une amélioration de la microcirculation sanguine dans les vaisseaux sanguins. Des études cliniques de solutions d'amidon hydroxyéthylé de deuxième génération (INFUKOL-HES) dans de nombreuses cliniques de la Fédération de Russie ont montré leur efficacité, leur sécurité.

Il est connu que la thrombose et l'ischémie des vaisseaux placentaires (l'apparition de zones où il n'y a pas de circulation sanguine) chez les femmes enceintes avec présence d'APS commence aux premiers stades de la grossesse.Par conséquent, le traitement et la prévention de l'insuffisance placentaire sont effectués dès le premier trimestre de la grossesse sous le contrôle de l'hémostase. De 6 à 8 semaines de grossesse, l'administration progressive d'agents antiplaquettaires et d'anticoagulants est utilisée dans le contexte de la thérapie aux glucocorticoïdes (CURANTIL, TEONIKOL, ASPIRINE, HEPARINE, FRAXIPARINE). Avec des modifications de l'hémostase (hyperfonctionnement plaquettaire, etc.) et une résistance aux agents antiplaquettaires en association avec cette thérapie, une cure INFUCOL est prescrite tous les deux jours par voie intraveineuse.

Les femmes enceintes atteintes de SPA sont à risque de développer une insuffisance placentaire. Ils ont besoin d'une surveillance attentive de l'état de la circulation sanguine dans le placenta, du flux sanguin fœto-placentaire, ce qui est possible avec la dopplerométrie par ultrasons. Cette étude est menée au cours des 2e et 3e trimestres de la grossesse, à partir de 16 semaines, avec un intervalle de 4 à 6 semaines. Cela vous permet de diagnostiquer en temps opportun les caractéristiques du développement du placenta, son état, la circulation sanguine altérée, ainsi que d'évaluer l'efficacité du traitement, ce qui est important lors de l'identification de la malnutrition fœtale, de l'insuffisance placentaire.

Pour prévenir la pathologie fœtale, les femmes atteintes d'APS dès les premiers stades de la grossesse se voient prescrire un traitement qui améliore le métabolisme. Ce complexe (qui ne peut être remplacé par l'utilisation de multivitamines conventionnelles pour les femmes enceintes) comprend des médicaments et des vitamines qui normalisent les processus redox et métaboliques au niveau cellulaire du corps. Pendant la grossesse, il est recommandé d'appliquer 3-4 fois une cure d'une telle thérapie d'une durée de 14 jours (2 schémas de 7 jours chacun). Pendant la prise de ces médicaments, les multivitamines sont annulées et entre les cours, il est recommandé de continuer à prendre des multivitamines.

Pour prévenir l'insuffisance fœto-placentaire chez les femmes atteintes d'APS, il est également recommandé au cours du deuxième trimestre de la grossesse, de 16 à 18 semaines, de prendre ACTOVEGIN par voie orale sous forme de comprimés ou par voie intraveineuse. Lorsque des signes d'insuffisance fœto-placentaire apparaissent, des médicaments tels que TROXEVASIN, ESSENTIAL, LIMONTAR, KOGITUM sont prescrits. En cas de suspicion de retard de développement fœtal (hypotrophie), un traitement spécial (INFEZOL et autres médicaments).

La tactique de prise en charge des femmes enceintes atteintes de SFA décrite dans cet article a été testée dans la pratique et a montré une grande efficacité: chez 90 à 95% des femmes, la grossesse se termine de manière opportune et sûre, à condition que les patientes effectuent toutes les études et rendez-vous nécessaires..

Les nouveau-nés chez les femmes atteintes de SFA ne sont examinés qu'avec un déroulement compliqué de la période néonatale précoce (à l'hôpital). Dans ce cas, une étude de l'état immunitaire est réalisée, ainsi qu'une évaluation hormonale de l'état de l'enfant.

Grossesse avec syndrome des antiphospholipides.

Donc, hier, nous avons parlé de ce qu'est le syndrome des antiphospholipides et quand, dans quels cas, vous pouvez vous attendre à ce qu'il se produise. Nous avons commencé à vous parler de la préparation à la grossesse, s'il y a eu de graves complications et difficultés lors des grossesses précédentes, et surtout si la grossesse s'est terminée par une fausse couche ou une mort fœtale. Mais nous n'avons pas eu le temps de discuter de toutes les questions particulières liées au développement du syndrome des antiphospholipides. Par conséquent, je propose de poursuivre la conversation.

Sinon, pourquoi peut-il y avoir un syndrome des antiphospholipides?

Souvent, en présence du syndrome des antiphospholipides chez une femme, la présence d'une infection virale ou microbienne chronique, une infection par des micro-organismes spéciaux est détectée. L'uréeplasmose, la chlamydia, le virus Ebbstein-Barr, le virus de l'herpès et la cytomégalie, le toxoplasme peuvent être détectés. C'est pourquoi, la première étape de la préparation à la grossesse sera un examen complet et, si nécessaire, un complexe de traitement - l'utilisation d'antimicrobiens, de médicaments chimiothérapeutiques, de médicaments antiviraux ou d'immunocorrecteurs, une thérapie stimulante. Pendant le traitement, un complexe d'autres médicaments est également prescrit en parallèle - vitamines, minéraux et complexes de métabolites.

Quelle est la particularité du syndrome?

Avec le syndrome des antiphospholipides chez une femme, les principaux indicateurs du système de coagulation et d'anticoagulation du sang (homéostasie vasculaire et cellulaire) peuvent changer de façon spectaculaire, ce qui conduit à divers syndromes pathologiques: "sang épais", épaississement du sang, tendance à la thrombose, ce qui peut perturber considérablement le cours normal de la grossesse si les médecins n'interfèrent pas avec la thérapie. Ainsi, de nombreuses femmes atteintes de ce syndrome au cours du premier trimestre de la grossesse développent une activité excessive et une numération plaquettaire excessive, souvent très résistantes à tout type de thérapie.

Au cours du deuxième trimestre, ces violations peuvent être fortement aggravées, ce qui conduit à un état dit d'hypercoagulation (augmentation de la coagulation sanguine), à ​​l'activation de la thrombose et à la formation de petits thrombus intravasculaires, qui perturberont considérablement la circulation sanguine dans les tissus et les organes. Dans le sang d'une femme atteinte du syndrome des antiphospholipides, le développement de la complication la plus grave de la coagulation, du DIC, ou d'une combinaison de caillots sanguins dans certains vaisseaux et, dans le même temps, dans d'autres, peut provoquer des saignements. Ces femmes ont besoin de coagulogrammes réguliers - tests de coagulation sanguine.

Au cours du troisième trimestre, l'état de coagulabilité accrue ne fait que s'intensifier et il est possible de maintenir la numération formule sanguine dans les limites normales uniquement sous le contrôle des médicaments, et des études similaires seront menées jusqu'à la naissance et même après. Si les processus de coagulation ne sont pas contrôlés, des caillots sanguins peuvent se produire à l'intérieur des vaisseaux du placenta. Cela conduit à une hypoxie fœtale chronique et à une violation de son développement normal jusqu'à la mort du fœtus d'une hypoxie sévère.

Au deuxième stade de la préparation d'une future grossesse, une femme atteinte du syndrome des antiphospholipides doit être réexaminée après le traitement actif. Dans le même temps, un contrôle est effectué dans le système de coagulation sanguine, ainsi qu'une étude du niveau de coagulant du lupus et du niveau d'anticorps antiphospholipides. Si le système d'homéostasie est brisé, le médecin utilisera des médicaments qui empêchent la thrombose dans le traitement, tels que Curantil ou Aspirin, Reopoliglyukin ou Trental, Infukol. En outre, le médecin peut recommander à une femme l'utilisation de médicaments tels que les anticoagulants - "Fragmin", "Heparin" ou "Fraxiparin".

Si, pendant le traitement, une grossesse souhaitée et planifiée se produit dans le contexte des examens et du traitement, il est constamment nécessaire d'effectuer une surveillance et un contrôle dynamiques de la formation du complexe placentaire et du développement du fœtus. De plus, la prévention du développement de l'insuffisance placentaire, ainsi que la correction de diverses fonctions du placenta en cas de problèmes, est prescrite "Actovegin" ou "Instenon".

Si la grossesse s'est développée dans un contexte de syndrome des antiphospholipides.

Si une grossesse est survenue, il est nécessaire de choisir une tactique spéciale pour gérer cette grossesse, car elle sera initialement difficile. Il est important de s'inscrire tôt auprès d'un médecin expérimenté et de mener dès le premier trimestre, au stade de l'organogenèse et de la ponte de tous les organes internes, des tests sanguins constants pour la coagulation - toutes les deux semaines, ils donnent un coagulogramme.

À partir du moment de la conception prévue ou du début de la grossesse, qui a déjà commencé, une hormonothérapie du groupe des glucocorticoïdes, qui ont des effets anti-allergiques, anti-inflammatoires et même anti-choc sur le corps, est prescrite. Glucocorticoïdes habituellement prescrits tels que "Dexamethasone", "Metipred", "Prednisolone", et souvent combinés avec des médicaments qui empêchent la coagulation et l'agrégation plaquettaire, cela prive les anticorps contre les phospholipides de leur action et supprime les anticorps antiphospholipides du corps de la femme, ce qui finit par éliminer le résultat conduit à un état de coagulabilité et de viscosité sanguine accrues, normalisant la coagulation sanguine.

Étant donné que tous les patients avec des anticorps antiphospholipides ont des infections virales chroniques - en particulier les virus de l'herpès, la cytomégalie ou les virus de Coxsackie, pendant la grossesse, les glucocorticoïdes peuvent être activés et avoir un effet négatif sur eux. Dans le contexte de la thérapie du syndrome des antiphospholipides, il est recommandé d'effectuer au moins trois cycles de prophylaxie consécutifs avec immunopréparations - généralement «Octagam» ou «Immunoglobulin» est administré à certaines doses tous les deux jours, tandis qu'une femme est recommandée d'utiliser des suppositoires de viferon.

À petites doses, administrées de l'extérieur, l'immunoglobuline n'inhibe pas la synthèse de ses immunoglobulines, ce qui stimule les propres forces immunitaires de l'organisme. Les cours d'administration d'immunoglobulines sont répétés tous les deux à trois mois, et le dernier cours est donné avant l'accouchement. Ces cours peuvent prévenir l'exacerbation des infections virales et supprimer les auto-anticorps anti-phospholipides et protéger indirectement le bébé contre les dommages, l'aidant à se développer normalement.

Que peuvent apporter ces cours.

L'introduction d'immunoglobulines peut être compliquée - des réactions allergiques, des maux de tête et la survenue de rhumes avec écoulement nasal et toux peuvent survenir. Pour éviter des complications plus graves, il est nécessaire d'étudier le statut immunitaire et le niveau d'interféron - il est particulièrement intéressant d'étudier les IgA, ainsi que la classe M ou G. S'il y a beaucoup d'immunoglobulines de classe A, alors l'introduction d'immunoglobulines est très dangereuse pour le développement d'allergies. Puis des antihistaminiques pré-prescrits, beaucoup de liquides et d'antipyrétiques. Il est interdit d'administrer tous les médicaments avant les repas, assurez-vous de pré-manger.

Qu'est-ce que le syndrome des antiphospholipides dangereux pour les femmes enceintes?

Ces femmes enceintes courent un risque élevé de développer une insuffisance placentaire, et une femme doit surveiller attentivement l'état de la circulation sanguine dans les vaisseaux du placenta, la circulation sanguine chez le fœtus pendant l'échographie et la dopplerographie. En règle générale, ces études sont menées au cours du deuxième ou du troisième trimestre de la grossesse, les études commencent à seize semaines, elles sont effectuées environ toutes les quatre à six semaines. Cela aidera les médecins à remarquer à temps les problèmes de développement du placenta, sa structure et son épaisseur, les troubles circulatoires dans les vaisseaux du placenta, et cela permet également d'évaluer l'adéquation du traitement, en particulier dans les conditions d'insuffisance placentaire et le développement de la malnutrition.

Comment se fait la prévention??

Pour prévenir le développement du syndrome des antiphospholipides chez les femmes qui le soupçonnent, il est nécessaire de mener une thérapie qui améliore le métabolisme. Le complexe de thérapie comprend un médicament avec des vitamines et des substances spéciales qui normalisent les processus métaboliques et de restauration au niveau des cellules et de leurs membranes. Mais ces médicaments sont très différents des vitamines habituelles pour les femmes enceintes..

Pendant la période de gestation, le bébé a besoin de trois ou quatre cours similaires, ils durent en deux régimes pendant sept jours, au moment de la prise de ces médicaments, les multivitamines sont annulées, et après la fin du cours, elles peuvent être prises.

Afin de prévenir l'insuffisance placentaire chez les femmes atteintes du syndrome des antiphospholipides au deuxième trimestre, Actovegin est utilisé sous forme de comprimés ou par voie intraveineuse. S'il y a des symptômes de souffrance placentaire, utilisez "Kogitum" ou "Lemontar", "Troxevasin", "Essentiale". En cas d'hypoxie fœtale, de malnutrition et de retards de développement, des cours spéciaux de traitement en milieu hospitalier sont organisés.
Sous réserve des recommandations détaillées, il est possible de supporter une grossesse même avec un diagnostic aussi grave chez 95% des femmes, alors qu'elles accouchent tout à fait normalement et à l'avenir, les enfants ne seront pas différents des autres enfants.

Syndrome des antiphospholipides

Version: Recommandations cliniques de la Fédération de Russie (Russie)

informations générales

Brève description

Association panrusse des organisations publiques de rhumatologues de Russie

Lignes directrices cliniques fédérales pour le traitement du syndrome des antiphospholipides

Les recommandations cliniques «Syndrome des antiphospholipides» ont passé un examen public, approuvées et approuvées le 17 décembre 2013, lors d'une réunion du plénum du conseil d'administration de l'ARR, tenue conjointement avec la commission compétente du ministère de la Santé de la Fédération de Russie sur la spécialité «rhumatologie». (Président de l'ARR, académicien de la RAS - E.L. Nasonov)

Recommandations pour le traitement du syndrome des antiphospholipides
Reshetnyak T.M.

Syndrome des antiphospholipides (APS) - un complexe de symptômes qui comprend une thrombose récurrente (artérielle et / ou veineuse), une pathologie obstétricale (généralement le syndrome de perte fœtale) et est associé à la synthèse d'anticorps antiphospholipides (AFL): anticorps anticardiolipines (aKL) et / ou lupus (VA) et / ou des anticorps anti-b2-glycoprotéine I (anti-b2-GP I). L'APS est un modèle de thrombose auto-immune et fait référence à une thrombophilie acquise [1,2].

Code ICD 10
D68.8 (dans la section autres troubles de la coagulation sanguine; défauts de coagulation associés à la présence "d'anticoagulants lupiques" O00.0 spontanés pendant la grossesse pathologique)

Diagnostique

Critères diagnostiques

Tableau 1. Critères de diagnostic pour l'APS [2]

Critères cliniques:
1. Thrombose vasculaire
Un ou plusieurs épisodes cliniques de thrombose artérielle, veineuse ou de petits vaisseaux sanguins dans n'importe quel tissu ou organe. La thrombose doit être confirmée par imagerie ou Doppler ou morphologiquement, à l'exception de la thrombose veineuse superficielle. La confirmation morphologique doit être présentée sans inflammation significative de la paroi vasculaire.
2. Pathologie de la grossesse
a) un ou plusieurs cas de mort intra-utérine d'un fœtus morphologiquement normal après 10 semaines de gestation (les signes morphologiques normaux du fœtus sont documentés par échographie ou examen direct du fœtus) ou
b) un ou plusieurs cas de naissance prématurée d'un fœtus morphologiquement normal avant 34 semaines de gestation en raison d'une prééclampsie ou d'une éclampsie sévère, ou d'une insuffisance placentaire sévère, ou
c) trois cas consécutifs ou plus d'avortement spontané jusqu'à 10 semaines de gestation (à l'exception des défauts anatomiques de l'utérus, des troubles hormonaux, des troubles chromosomiques maternels ou paternels)
Critères de laboratoire
1. Anticorps dirigés contre les isotypes de cardiolipine IgG ou IgM détectés dans le sérum à des titres moyens ou élevés, au moins 2 fois pendant 12 semaines, à l'aide d'un test immunosorbant lié à une enzyme normalisé.
2. Anticorps dirigés contre l'isotype IgG et / ou IgM de la b2-glycoprotéine I, détectés dans le sérum à des titres moyens ou élevés, au moins 2 fois en 12 semaines, en utilisant un test immunosorbant enzymatique normalisé.
3. Anticoagulant lupique dans le plasma, dans deux cas ou plus avec un intervalle d'au moins 12 semaines, déterminé selon les recommandations de la Société internationale de thrombose et d'hémostase (groupe de recherche VA / anticorps dépendant des phospholipides)
a) allongement du temps de coagulation plasmatique dans les tests coagulologiques phospholipidépendants: APTT, KVS, temps de prothrombine, tests aux poisons Russell, temps textarin
b) l'absence de correction de l'allongement du temps de coagulation des tests de dépistage dans les tests de mélange avec le plasma donneur
c) raccourcissement ou correction de l'allongement du temps de coagulation des tests de dépistage avec ajout de phospholipides
e) l'exclusion d'autres coagulopathies, comme un inhibiteur du facteur VIII de coagulation ou de l'héparine (extension des tests de coagulation sanguine dépendants des phospholipides)

Remarque. Certains APS sont diagnostiqués en présence d'un critère clinique et d'un critère sérologique. L'APS est exclue si des AFL sans manifestations cliniques ou des manifestations cliniques sans AFL sont détectées pendant moins de 12 semaines ou plus de 5 ans. La présence de facteurs de risque congénitaux ou acquis de thrombose n'exclut pas l'APS. Les patients doivent être stratifiés avec a) la présence et b) l'absence de facteurs de risque de thrombose. Selon le résultat positif pour l'AFL, il est recommandé de répartir les patients atteints d'AFS dans les catégories suivantes: 1. identification de plus d'un marqueur de laboratoire (dans n'importe quelle combinaison); IIa. Seulement VA; IIc. seulement akl; uniquement des anticorps dirigés contre la glycoprotéine b2 I.

Un profil AFL spécifique peut être identifié comme un risque élevé ou faible de thrombose ultérieure.

Tableau 2. Risque élevé et faible de divers AFL pour une thrombose ultérieure [3]

Risque élevé
Lupus Anticoagulant Positive (VA)
La positivité de trois types d'anticorps antiphospholipides (BA + anticorps anti-cardiolipine (aKL) + anti-β2- anticorps glycoprotéine1 (a-β2-GP1)
Positivité persistante isolée de l'AKL à des niveaux élevés et moyens a
Faible risque
Augmentation périodiquement isolée de chacun des AFL à des niveaux moyens et faibles

a Testé uniquement pour le lupus érythémateux disséminé (LED)

Les recommandations sont classées selon le système de l'American College of Chest Phisicians (ACCP) [6]: la force des recommandations est basée sur le rapport bénéfice / risque: classe 1: recommandation «forte» = «nous recommandons»; classe 2 recommandation «faible» = «Nous conseillons.» La qualité des preuves est notée: preuves scientifiques de haute qualité = A; qualité moyenne = B; qualité faible ou très faible = C, il existe donc 6 classes de recommandations possibles: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'APS dépend des manifestations cliniques. Il existe un certain nombre de maladies génétiquement déterminées et acquises qui entraînent des pertes de grossesse récurrentes, des complications thromboemboliques ou les deux en même temps (tableau 3)..

Tableau 3. Diagnostic différentiel du syndrome des antiphospholipides

MaladiesManifestations cliniques
Vascularite systémique
Polyartérite noueuseSL, gangrène distale des extrémités, ulcères cutanés, nécrose cutanée, atteinte du système nerveux central, reins
Thromboangiitis obliterans (maladie de Buerger - Vinivarter)Phlébite migratoire récurrente, gangrène distale des extrémités, ulcères cutanés, nécrose cutanée, infarctus du myocarde, thrombose vasculaire mésentérique, atteinte du système nerveux central
Vascularite hémorragiqueÉruptions cutanées hémorragiques, ulcères et nécrose cutanée, lésions rénales
Artérite temporale (maladie de Horton)Thrombose de l'artère rétinienne, maux de tête
Aortoartérite non spécifique (maladie de Takayasu)Syndrome de l'arc aortique, lésions des valves cardiaques
TTP (maladie de Moshkovits)Thrombose vasculaire récurrente de divers calibres, thrombocytopénie, anémie hémolytique auto-immune
Syndrome hémolytique urémiqueThrombose vasculaire récurrente de divers calibres, atteinte rénale, anémie hémolytique, hémorragie
Vascularite cutanéeUlcères et nécrose de la peau, vascularite vivante
Maladies rhumatismales
Fièvre rhumatismale aiguëLa formation de malformations cardiaques, thrombose vasculaire de diverses localisations (souvent le système nerveux central et les membres) par le mécanisme de la thromboembolie cardiogénique
Devise forteThrombose, troubles hématologiques, vivants
La sclérodermieLivedo, gangrène distale des extrémités, ulcères cutanés
Thrombophilie
Héréditaire (à la suite de mutations des facteurs de coagulation, des anticoagulants plasmatiques)Thrombose vasculaire récurrente de différents calibres et localisation, ulcères cutanés
DICComplications thromboemboliques, thrombocytopénie, ulcères cutanés
Maladies infectieuses
Tuberculose, hépatite virale, etc..Thromboembolie, myélite transverse, Livedo

Le diagnostic différentiel des maladies thromboemboliques dépend du lit vasculaire impliqué (veineux, artériel ou les deux).

Avec les occlusions veineuses, si seule la thrombose veineuse ou l'embolie pulmonaire est déterminée, les éléments suivants sont inclus dans le cercle du diagnostic différentiel:
Thrombophilie acquise et génétique;
Défauts de fibrinolyse;
Maladies néoplasiques et myéloprolifératives;
Le syndrome néphrotique.

Les personnes atteintes de thrombose veineuse de moins de 45 ans avec des parents du premier degré de parenté avec thrombose à un jeune âge doivent être examinées pour la thrombophilie génétique. Aujourd’hui, il est clair que l’étude des AFL doit être menée dans certaines maladies endocriniennes: la maladie d’Addison et l’hypopituitarisme (syndrome schénique). Bien qu'une indication de thrombose veineuse soit un indicateur du statut thrombophile, en même temps, certaines manifestations cliniques concomitantes peuvent être le signe d'une maladie systémique avec un risque plus élevé de thrombose veineuse. Par exemple, des antécédents d'ulcères douloureux des muqueuses de la bouche et des organes génitaux chez les jeunes patients atteints de thrombose veineuse devraient suggérer un diagnostic de la maladie de Behcet, dans laquelle des vaisseaux de tout calibre sont affectés comme l'APS.

Si une thrombose du seul lit artériel est détectée, les maladies suivantes sont exclues:
Athérosclérose
Embolie (avec fibrillation auriculaire, myxome de l'oreillette, endocardite, embolie cholestérol), infarctus du myocarde avec thrombose des ventricules du cœur;
Conditions de décompression (maladie de Kesson);
TTP / syndrome hémolytique et urémique.

Une attention particulière est requise chez les jeunes patients ayant subi un AVC, dans lesquels des AFL dans le sang sont détectés dans plus de 18% des cas (L. Kalashnikova). Certains patients AFL-positifs peuvent avoir des manifestations cliniques similaires à la sclérose en plaques, qui sont le résultat d'un infarctus cérébral multiple confirmé par neuro-imagerie (IRM). Un type similaire de lésions du SNC est noté dans la sclérose en plaques et l'artériopathie cérébrale autosomique dominante avec crises cardiaques sous-corticales et leucoencéphalopathie. Ces patients doivent être soigneusement interrogés sur la présence de proches victimes d'accidents vasculaires cérébraux et de démence à un jeune âge dans les familles. Dans l'étude des autopsies de tels cas, on trouve de multiples infarctus cérébraux profonds et petits et une leucoencéphalopathie diffuse. Ce défaut génétique est lié au 19e chromosome..

Avec la thrombose combinée (artérielle et veineuse), les éléments suivants sont inclus dans le cercle du diagnostic différentiel:
Violations du système de fibrinolyse (dysfibrinogénémie ou carence en activateur du plasminogène);
Homocystéinémie;
Maladies myéloprolifératives, polycythémie;
Hémoglobinurie nocturne paradoxale;
· Hyperviscosité du sang, par exemple, avec macroglobulinémie de Waldstrom, drépanocytose, etc.
Vascularite;
Embolie paradoxale.

Avec une combinaison d'occlusions récurrentes de la microvascularisation avec une thrombocytopénie, un diagnostic différentiel est établi entre les microangiopathies thrombotiques (tableau 4).

Tableau 4. Les principaux signes cliniques et biologiques associés à la thrombocytopénie dans le syndrome des antiphospholipides et les microangiopathies thrombotiques

PanneauxAFSCAFSTTPLA GLACE
Atteinte rénale+ -+ ++ -+ -
Implication du CNS+ -+ ++++ -
Insuffisance d'organes multiples+ -+ ++++-
Hémorragies- -± -+ -+ +
Anticorps plaquettaires+ -+ -- -- -
La réaction directe de Coombs est positive+ -+ -- -- -
Schistocytes- -± -+ ++ -
Hypofibrinogénémie- -± -- -+ +
Extension APTT+ - *+ - *- -+ + #
PDF- -+ -- -+ +
Hypocomplémentémie+ -+ -- - ≠- - §
ANF++ -+ -- - ≠- - §
afl++ ++ +- - ≠- - §

Remarque: APS - syndrome des antiphospholipides, KAFS - APS catastrophique, TTP - purpura thrombotique thrombocytopénique, DIC - coagulation intravasculaire disséminée, APTT - temps de thromboplastine partielle activée, PDF - produits de dégradation de l'antigène fibrinogène, antigène antigène, facteur anti-inflammatoire - ANP - ANF.
* test de mélange négatif (lors de la détermination de l'anticoagulant du lupus).
# test de mélange positif (lors de la détermination de l'anticoagulant du lupus).
≠ TTP peut être associé à SLE.
§ ICE peut être associé à CAFS.

Le diagnostic différentiel entre l'APS et les angiopathies thrombotiques est souvent compliqué. Il faut garder à l'esprit qu'une thrombocytopénie mineure avec APS peut être associée à l'activation plaquettaire et à leur consommation; de nombreuses manifestations cliniques et de laboratoire peuvent être communes au LED et au TTP. Le TTP peut se développer chez les patients atteints de LED et, inversement, l'AFL peut être associé au TTP, au syndrome hémolytique et urémique et au syndrome HELLP, et le DIC est noté dans les CAFS. L'étude des AFL en tant que tests de dépistage est indiquée pour les patients atteints de thrombocytopénie d'origine inconnue, en particulier enceinte de thrombocytopénie, lorsque le risque d'hémorragies dues à la thrombocytopénie et le risque de thrombose dû aux AFL aggrave les résultats tant chez le fœtus que chez la mère.

Les manifestations cutanées, parmi lesquelles les plus fréquentes, peuvent survenir dans diverses maladies rhumatismales. De plus, la nécrose cutanée, les ulcères cutanés, la décoloration de la peau de la pâleur à la rougeur nécessitent l'exclusion de la vascularite systémique, ainsi que de la vascularite secondaire due aux infections. La pyodermite gangreneuse est également souvent une manifestation cutanée de maladies rhumatismales systémiques, mais il existe des rapports de cas..

La pathologie des valves cardiaques nécessite l'exclusion de l'endocardite infectieuse, du rhumatisme articulaire aigu chronique. Les tableaux 5 et 6 montrent les signes qui se produisent avec ces pathologies. Comme vous pouvez le voir, il existe un certain nombre de fonctionnalités similaires. Le rhumatisme articulaire aigu (RL) et l'APS sont deux maladies avec un tableau clinique similaire. Le facteur déclenchant dans les deux pathologies est l'infection. Dans RL, un agent infectieux, le streptocoque b-hémolytique du groupe Streptococcus pyogenes, est prouvé. Le mimétisme moléculaire entre le microbe et les molécules du tissu cardiaque explique l'étiologie de la maladie de RL, des mécanismes similaires se produisent également avec l'APS. Le moment du développement de la maladie après une infection par RL et APS est différent. Le RL est induit dans les trois premières semaines après l'infection, il y a un lien clair avec l'infection streptococcique transmise, tandis qu'avec l'APS la plupart des cas se développent selon le mécanisme de l'AVC et du kilométrage, c'est-à-dire le développement de la maladie est retardé dans le temps. La nature des dommages aux valves cardiaques est également différente. Avec l'AFS, la sténose valvulaire se développe rarement et, contrairement à la sténose rhumatismale, ces patients, selon nos données, n'avaient pas de commissure de commissure, le rétrécissement de l'ouverture était causé par un grand revêtement thromboendocardique et une déformation de la foliole.

Tableau 5. Diagnostic différentiel de la maladie valvulaire cardiaque dans le syndrome des antiphospholipides, le rhumatisme articulaire aigu et l'endocardite infectieuse

PanneauxAFSRhumatisme articulaire aiguEndocardite infectieuse
Fièvre+/ -+/ -+
Leucocytose--+
CRP--+
Culture sanguine--+
afl+--
Echo KGÉpaississement diffus ou local à la partie médiane du châssis ou de sa baseÉpaississement limité de la valve impliquant la partie supérieure, épaississement et fusion des cordes, calcification de la valveSuperposition limitée sur l'oreillette ou aortique ou auriculo-ventriculaire avec rupture de valve
PanneauxORLAFS
Déformation valvulaire cardiaque++
HistologieGranulomes d'Ashof-TalaevFibrose (collagène IV)
TraitementProthèses valvulairesProthèses valvulaires
Défaite du CNS (chorée)++
Infection+
Streptococcus pyogenes
+
Streptococcus pyogenes et al.
Mimétisme moléculaire++
Infiltration de tissus par les lymphocytes+,
dont T réactif avec les cellules protéiques M
+,
dont T réactif avec b2 GP1
HlaDR7 +, DR53, DRB1 * 04, DQA1 * 03DRB4 * 0103 (DR53), DM * 0102
Dépôts complémentaires++
L'expression des molécules d'adhésionVcam-ia1-intégrine
Des anticorpsProtéine M et myosine, GlcNA, laminine, GP2 b2b2 GP1 à cardiolipine et prothrombine, annexine-V, protéine M

La pathologie obstétricale de l'APS nécessite également une confirmation en laboratoire et l'exclusion d'autres causes de perte de grossesse. Ce sont la thrombophilie génétique et la pathologie inflammatoire des organes génitaux. L'AFL peut être détectée dans les maladies infectieuses à des niveaux positifs faibles ou moyens, et des études répétées de l'AFL après 12 semaines sont nécessaires pour exclure un lien avec l'infection..

En conclusion, il convient de souligner que l'APS est une thrombose induite par les anticorps, dont la base du diagnostic, avec les manifestations cliniques, est la présence obligatoire de marqueurs sérologiques. La pathologie obstétricale avec APS doit être considérée comme une complication thrombotique. Un seul test AFL ne permet pas de vérifier ou d'exclure AFS.

Traitement

Lignes directrices pour la prise en charge des patients atteints de SPA avec thrombose

1. La prise en charge des patients atteints de thrombose artérielle et / ou veineuse et de l'AFL qui ne collectent pas les critères pour un AFS fiable (marqueurs sérologiques à de faibles niveaux) ne diffère pas de la gestion de l'AFL des patients négatifs avec des résultats thrombotiques similaires (niveau de preuve 1C)
commentaires Une revue systématique indique que les patients atteints de thromboembolie veineuse et d'AFL, même s'ils ne collectent pas de critères de laboratoire pour le diagnostic de l'AFS, le traitement anticoagulant n'est pas différent de la prise en charge des patients atteints de thrombose non associés à l'AFL [7,8]. Habituellement, les héparines sont initialement prescrites: non fractionnées (normales) ou de faible poids moléculaire, ou pentasaccharides, suivies d'un transfert aux antagonistes de la vitamine K (AVK) (warfarine).

2. Il est recommandé que les patients atteints de certains APS et de la première thrombose veineuse prescrivent des antagonistes de la vitamine K (AVK) avec une valeur cible du rapport international normalisé (INR) dans la plage de 2,0 à 3,0 (niveau de preuve 1B)
commentaires Deux études cliniques [9,10] ont montré qu'un niveau d'hypocoagulation à haute intensité (INR> 3,0) ne dépasse pas le niveau standard (INR 2,0-3,0) dans la prévention de la récidive de la thrombose et était associé à des complications hémorragiques plus fréquentes. Dans l'un des travaux [11], en comparant deux modes de haute intensité et standard, il a été montré qu'une forte intensité d'hypocoagulation était associée à une fréquence élevée de saignements, mais aussi paradoxalement à des complications thromboemboliques plus fréquentes, qui est apparemment associée à des fluctuations fréquentes de l'INR.

3. Les patients atteints de certains APS et de thrombose artérielle devraient recevoir de la warfarine avec un INR cible> 3,0 ou combiner avec de faibles doses d'aspirine (INR 2,0-3,0). (Le niveau de preuve n'est pas noté en raison de l'absence de consentement.) Certains membres de la commission pensent que seuls les agents antiplaquettaires (aspirine ou clopidogrel) ou AVC avec un INR cible de 2,0-3,0 seront également justifiés dans ces situations)
commentaires Dans une étude rétrospective [12], il a été noté que ni l'aspirine à faible dose ni les antagonistes de la vitamine K ayant atteint l'hypocoagulation standard (à intensité moyenne) n'étaient efficaces pour la thromboprophylaxie secondaire chez les patients atteints de LFA et de thrombose artérielle. Une autre étude prospective de deux ans [13] n'a pas noté de différences de réponse à l'aspirine ou aux anticoagulants chez les patients avec AVL, positifs ou négatifs. Cependant, cette étude ne peut pas être extrapolée à la population de patients avec AVC et AFS fiables; les niveaux d'AFL ont été étudiés au début de l'inclusion dans l'étude, ce qui pourrait conduire à l'inclusion de patients avec AFL transitoirement positif. Les différences d'intensité de l'hypocoagulation ont été discutées au cours des 10 dernières années. Dans une revue systématique [7], une conclusion a été tirée: pour une APS fiable, un risque élevé de rechute a été noté avec l'hypocoagulation standard, la récidive de la thrombose était moins fréquente avec l'INR> 3.0. De plus, la mort par saignement était beaucoup moins courante que la mort par thrombose [7].

4. L'évaluation du risque de saignement chez un patient doit être effectuée avant la nomination d'un degré élevé d'hypocoagulation ou d'une combinaison d'anticoagulants et d'agents antiplaquettaires (le niveau de preuve n'est pas gradué)

5. Les patients sans LED avec un épisode d'un accident vasculaire cérébral qui n'est pas associé au mécanisme cardio-embolique, avec un profil AFL de thrombose à faible risque et la présence de facteurs provocateurs réversibles peuvent séparément être considérés comme des candidats pour la prescription de médicaments antiplaquettaires (le niveau de preuve n'est pas gradué)

6. Les patients présentant une APS fiable et une thrombose doivent recevoir un traitement antithrombotique pendant une longue période (à vie) (niveau de preuve 1C)

7. Patients présentant un cas de thrombose veineuse avec un profil AFL à faible risque et des facteurs de précipitation transitoires connus, le traitement anticoagulant peut être limité dans les 3-6 mois (le niveau de preuve n'est pas gradué)

8. Pour les patients avec AFL, mais sans LED et sans thrombose antérieure, avec un profil AFL à haut risque, l'administration à long terme de faibles doses d'aspirine est recommandée, en particulier en présence d'autres facteurs de risque de thrombose (niveau de preuve 2C)
commentaires La prévention primaire de la thrombose doit être réalisée chez les patients atteints de LED avec AFL ou avec des facteurs de risque cardiovasculaires classiques, bien que l'efficacité de l'aspirine dans ces cas soit contestée, principalement chez les patients sans LED [14,15,16,17,18]

9. Les thromboprophylaxies primaires à l'hydroxychloroquine (GC) sont recommandées aux patients atteints de LES avec une AV positive ou un aKL constamment positif à des niveaux moyens ou élevés (niveau de preuve 1B, certains membres de la commission spéciale ont soutenu le niveau de preuve 2B pour l'utilisation de GC) et de faibles doses d'aspirine (niveau de preuve 2B)
commentaires La GC, en plus de son effet anti-inflammatoire, a un effet antithrombotique en inhibant l'agrégation plaquettaire et la libération d'acide arachidonique des plaquettes activées [18].

10. La thromboprophylaxie est recommandée pour tous les porteurs d'AFL dans les situations à haut risque de thrombose, telles que les interventions chirurgicales, l'immobilisation prolongée et la période post-partum (niveau de preuve 1C)

11. Chez tous les patients présentant un profil AFL à haut risque, les facteurs cardiovasculaires doivent être surveillés indépendamment de la présence de thrombose antérieure, de LED concomitante ou de manifestations APS supplémentaires (niveau de preuve non classé)
commentaires Les patients avec APS ont souvent d'autres facteurs de risque cardiovasculaires supplémentaires tels que l'hypertension, le tabagisme, l'hypercholestérolémie, les contraceptifs oraux [19,20,22,23]. Dans une étude cas-témoins [24], le risque d'AVC a été doublé chez les femmes avec VA par rapport au tabagisme, par rapport avec des non-fumeurs; l'utilisation de contraceptifs a augmenté le risque d'AVC de 7 fois. Dans cette étude, toutes les femmes atteintes d'un infarctus du myocarde étaient des fumeuses au cours de son développement..

Recommandations cliniques pour la pathologie AFS obstétricale

La pathologie obstétricale est l'un des aspects majeurs de l'APS et est un critère pour les critères diagnostiques de l'APS [1,2,3,25]. La pathologie obstétricale de l'APS comprend la thrombose maternelle, les avortements spontanés récurrents jusqu'à 10 semaines de gestation, les issues de grossesse non désirées tardives (par exemple: mort fœtale intra-utérine, prééclampsie, insuffisance placentaire, retard de croissance utérin, naissance prématurée). Même si un traitement optimal est effectué conformément aux recommandations existantes, les résultats indésirables chez les femmes atteintes de SPA varient toujours entre 20 et 30% des cas [27.28].

1. La thromboprophylaxie chez les femmes asymptomatiques AFL-positives pendant la grossesse et la période post-partum doit être réalisée selon une approche stratifiée en fonction des risques. (le niveau de preuve n'est pas noté)

2. L'hydroxychloroquine est recommandée pour la thromboprophylaxie primaire chez les femmes enceintes asymptomatiques AFL-positives, en particulier contre les maladies du tissu conjonctif (le niveau de preuve n'est pas classé) (le niveau de preuve n'est pas classé) [29].

3. Dans les situations à haut risque de thrombose (période périopératoire, immobilisation prolongée), des doses prophylactiques d'héparine sont recommandées pour les femmes asymptomatiques AFL positives [30]
commentaires La nécessité d'une thromboprophylaxie chez les femmes avec AFL en l'absence de complications thrombotiques dans l'histoire reste controversée parmi les experts. L'arrêt du tabac et une diminution de l'indice de masse corporelle à son niveau élevé est l'une des conditions importantes pour la prévention de la thrombose chez ces femmes [3]. L'opinion des experts était unanime sur le risque élevé de thrombose dans ce groupe lors de la prise de contraceptifs oraux. Certains experts ont suggéré une combinaison de leur apport avec des anticoagulants, mais le risque prothrombotique peut l'emporter sur les aspects positifs des contraceptifs. Compte tenu du risque d'effets indésirables des anticoagulants, la plupart des experts ne sont pas d'accord avec la poursuite de l'utilisation de la warfarine dans la période post-partum en AFL-positif, mais sans manifestations cliniques des patientes. Concernant l'apport de faibles doses d'aspirine, l'avis des experts est également controversé. Ceci est basé sur les résultats de deux essais randomisés, où l'un a noté l'achèvement réussi de la grossesse dans ce groupe de femmes sur fond de faibles doses d'aspirine [31], le second a noté son inefficacité dans la thromboprophylaxie [32]. Cependant, la plupart des études confirment avec le profil AFL à haut risque de thrombose des doses prophylactiques d'héparine sont indiquées..

4. Les héparines (non fractionnées ou de faible poids moléculaire) avec ou sans faibles doses d'aspirine sont recommandées aux femmes enceintes atteintes de SPA (niveau de preuve 1c).
Approuvé par la recommandation EULAR pour les femmes enceintes atteintes de LES et d'APS [33]. L'efficacité de l'héparine chez les femmes atteintes de SFA a été prouvée et une grande attention a été accordée à cela dans la littérature, en fait, elle est actuellement indiquée pour les femmes enceintes qui n'ont aucune cause connue de perte [34.35]. La revue systématique et la méta-analyse Cochrane nous ont permis de conclure que l'utilisation d'héparine non fractionnée et d'aspirine réduisait le taux de perte de grossesse à 54% chez les femmes avec AFL et pathologie obstétricale antérieure [36]. Les informations sur l'avantage des héparines de bas poids moléculaire par rapport à l'héparine non fractionnée en combinaison avec l'aspirine sont insuffisantes. Deux petites études ont montré la similitude des deux héparines chez les femmes enceintes avec AFL [37.38].

5. La prévention secondaire de la thrombose chez les femmes atteintes d'AFS pendant la période post-partum est permanente, avec la nomination d'antagonistes de la vitamine K et le maintien d'un niveau d'hypocoagulation de 2,0 à 3,0 pour la thrombose veineuse et supérieur à 3,0 pour les artères. (niveau de preuve 1B)

6. La microangiopathie catastrophique pendant la grossesse ou la période post-partum comprend généralement un traitement anticoagulant efficace et une administration iv de glucocorticoïdes (GC) ± plasmaphérèse suivie d'une administration de plasma fraîchement congelé en un seul groupe et d'une administration iv d'immunoglobulines humaines en fonction de la situation clinique.

Dans la période post-partum avec des formes résistantes, il y a peu de rapports sur l'efficacité de la thérapie par génie génétique (rituximab, complément des inhibiteurs anti-TNF) [39,40,41].

Recommandations cliniques pour le syndrome des antiphospholipides catastrophiques (CAFS).
Le CAFS se caractérise par l'implication de nombreux organes dans le processus pathologique en peu de temps. Le tableau histologique se manifeste par la présence d'occlusion de petits vaisseaux et des marqueurs de laboratoire dans le sang sont des anticorps antiphospholipides (AFL) [42,43]. Du point de vue de la physiopathologie, le CAFS est une microangiopathie thrombotique caractérisée par une microvasculopathie thrombotique diffuse [44]. Bien que la fréquence des EFC soit de 1% de tous les cas de SPA, ce sont généralement des conditions potentiellement mortelles dans 30 à 50% des cas de décès [44]..

Des critères de diagnostic de classification préliminaire pour les CAFS avec un algorithme de diagnostic ont été développés en 2003 [43]. Pour améliorer l'algorithme et un diagnostic plus précis des CAFS, une approche pas à pas de l'algorithme CAFS a été développée [45]. Cet algorithme comprenait des antécédents de présence d'APS ou de persistant positif pour l'AFL, le nombre d'organes impliqués, le moment de l'issue, la présence de microthrombose selon la biopsie et d'autres données pouvant expliquer la cause de thromboses multiples.

Des informations fondées sur des données probantes sont fournies dans quatre études rétrospectives analysant le registre de l'EFC [46,47,48,49]. Les résultats les plus importants sur le traitement des EFC sont les suivants:
1. Un niveau élevé de récupération est atteint avec une combinaison d'anticoagulants (AK) avec HA plus échange de plasma (plasmaphérèse (PF) (77,8% contre 55,4% en l'absence d'une telle combinaison, p = 0,083), après un traitement anticoagulant plus GA, plus PF et / ou immunoglobulines iv (69% contre 54,4% en l'absence d'une telle combinaison p = 0,089).
2. L'utilisation isolée d'HA était associée à un faible niveau de récupération (18,2% contre 58,1% des épisodes d'HA non traités).
3. L'utilisation de cyclophosphamide (CF) a amélioré la survie des patients atteints de CAFS dans le contexte du LED [47].
4. Le taux de mortalité est passé de 53% chez les patients atteints de CAFS avant 2000 à 33,3% chez ceux qui ont souffert de CAFS de 2001 à février 2005 (p = 0,005, odds ratio (OR) 2,25; intervalle confidentiel à 95% ( CI) 1,27 à 3,99) [46]. La principale explication de cette réduction de la mortalité était l'utilisation combinée d'immunoglobulines AK + GK + PF et / ou iv.

Sur la base des résultats ci-dessus, il est recommandé que la stratégie thérapeutique des EFC inclue l'identification et le traitement de tout facteur de risque concomitant de thrombose (principalement les infections) et la combinaison d'AK avec HA plus PF et / ou iv d'immunoglobulines humaines est recommandée dans le traitement des EFC. Avec le développement de CAFS dans le contexte du LED in / in, l'introduction de CF [47] peut être recommandée en l'absence de contre-indications et, surtout, en présence d'autres manifestations cliniques du LED..

Les données du registre international du CAFS n'ont pas fourni de réponses aux parties controversées et inconnues de cette version de l'ASF. Le premier et peut-être le plus important point inconnu est la raison pour laquelle un petit nombre de patients atteints de LFA développent une défaillance de plusieurs organes, appelée CAFS. De plus, la distribution selon l'âge, le sexe, la relation avec le LED et le profil de l'AFL chez les patients avec APS classique et CAFS est similaire [42]. D'un point de vue physiopathologique, le CAFS est une affection microangiopathique thrombotique caractérisée par une microvasculopathie thrombotique diffuse. Des signes pathologiques similaires peuvent être présents dans d'autres conditions telles que le purpura thrombotique thrombocytopénique (TTP), le syndrome hémolytique et urémique (SHU), l'hypertension maligne, le syndrome HELLP, l'insuffisance rénale post-partum et la prééclampsie. La microangiopathie thrombotique, accompagnée de la présence d'AFL dans le sang, est décrite dans toutes les conditions ci-dessus, conduisant au concept de «syndrome microangiopathique associé aux antiphospholipides» [50] et conduisant à des recherches diagnostiques. Cependant, la source et le potentiel pathogénique des AFL dans ces conditions restent inconnus; on pense que l'AFL peut provoquer des perturbations et des dommages aux cellules endothéliales, ce qui conduit à une issue catastrophique [51]. Un autre point important devrait être l'identification des patients atteints du SFA présentant un risque élevé de développer une CAFS. L'identification et le traitement des facteurs déclenchants pour prévenir le développement d'épisodes catastrophiques chez les patients avec AFL est significatif [52]. L'arrêt des anticoagulants ou un faible rapport normalisé international (RIN) était l'un des facteurs similaires chez 8% des patients présentant des épisodes catastrophiques [53], cependant, les médecins traitant des patients atteints d'APS doivent être particulièrement prudents dans les situations cliniques où les anticoagulants doivent être arrêtés, par exemple lors d'interventions chirurgicales [54]. La discussion sur cette question se poursuit en raison du manque d'essais contrôlés randomisés. Les questions portent sur l'héparine la plus acceptable (héparine fractionnée ou de bas poids moléculaire), la valeur INR optimale après CAFS, les doses initiales d'HA et le taux de diminution, le protocole efficace pour la PF, les types de solutions lors des échanges plasmatiques, ainsi que les doses et la durée des immunoglobulines humaines iv sont les objets de recherches futures [ 55].

La commission d'experts dans le cadre du Congrès international sur l'AFL a recommandé [3] au CAFS:
· Utilisation d'héparine non fractionnée ou de faible poids moléculaire à des doses thérapeutiques aussi rapidement que possible. Après la phase aiguë, les patients atteints de CAFS doivent poursuivre le traitement anticoagulant à vie pour éviter la récurrence de la thrombose. Lors de l'utilisation d'AVK, le niveau d'hypocoagulation reste controversé: niveau moyen-intensif (INR de 2,0 à 3,0) ou très intensif (supérieur à 3,0). La plupart des experts ont tendance à recommander un degré élevé d'hypocoagulation.

· Connexion précoce à la thérapie HA, mais la dose initiale est variable.
commentaires Selon tous les experts, les affections potentiellement mortelles (telles que le syndrome de détresse respiratoire, le SHU) sont une indication de la thérapie par pouls iv avec de la méthylprednisolone pendant 3-5 jours jusqu'à ce que la condition se stabilise, suivie d'une administration orale à un taux de 1 mg par kg de poids

· S'il n'y a pas de réponse à la thérapie ci-dessus, la connexion de PF avec le remplacement d'un plasma fraîchement congelé d'un groupe ou plus d'immunoglobulines humaines iv (niveau de preuve 2B)

· S'il n'y a pas de réponse, le lien entre la thérapie expérimentale, y compris l'introduction de médicaments génétiquement modifiés (rituximab (thérapie par les cellules B), l'éculizumab (éculizumab - anticorps monoclonaux contre la protéine C5 du composant du complément) (aucune preuve)
commentaires Il n'y a aucune preuve de l'inclusion d'antibiotiques pour la prévention de l'infection par un traitement immunosuppresseur avec CAFS, en l'absence de signes évidents d'infection (l'avis des experts est contradictoire). La classification des patients atteints de CAFS par sous-groupes de facteurs provoquants ou de facteurs apparentés est présentée. Pour la stratification de l'état du patient, l'utilisation de l'échelle APACHE II est recommandée, car la plus validée en réanimation.

Recommandations cliniques pour les manifestations non critères de l'APS
Certaines manifestations, telles que: thrombocytopénie, foie réticulaire, lésions des valves cardiaques, néphropathie rénale à l'arrière-plan des marqueurs sérologiques de l'APS peuvent être au début de la maladie. Actuellement, la présence de l'un des symptômes énumérés avec des niveaux d'AFL élevés en l'absence d'une autre maladie est vérifiée comme «préAPS» ou AFS probable [56]. Il n'y a aucune base de preuves pour la prise en charge de ces patients, mais les experts de l'AFL ont recommandé [3.26]:
Thrombocytopénie (cliniquement significative). Glucocriticoïdes, rituximab, immunoglobuline iv avec splénectomie par résistance
Pathologie des valves cardiaques. Anticoagulants (avec fibrillation auriculaire ou présence d'autres facteurs de risque de thrombose, en tenant compte du profil de risque de l'AFL)
Néphropathie Anticoagulants et inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine
· Déficience cognitive. Pas de données de maintenance.

Recommandations cliniques pour l'APS réfractaire
Malgré la conduite d'un traitement anticoagulant à la warfarine tout en maintenant un niveau d'hypocoagulation moyennement intense (2,0-3,0) et même un niveau élevé (supérieur à 3,0), certains patients présentent des rechutes de thrombose [57]. Dans les recommandations formulées par les experts du 13e Congrès international sur les AFL [8], des héparines de bas poids moléculaire sont proposées à ces patients comme alternative à l'utilisation à long terme de la warfarine. Une étude a montré que les patients recevant un traitement similaire à long terme n'avaient pas de rechute de thrombose [58]. En même temps, tous les anticoagulants utilisés depuis de nombreuses années ont un certain nombre d'effets secondaires et sont loin d'être des anticoagulants «idéaux». On pense que les nouveaux anticoagulants avec un point d'application sélectif pour les facteurs de coagulation seront plus efficaces et plus sûrs que les héparines et la warfarine. Ces nouveaux médicaments actuellement approuvés ou en cours de test pour le traitement et la prévention de la thromboembolie veineuse agissent directement sur le site actif de la thrombine (un inhibiteur direct de la thrombine) - le dabigatran étemsilate et les inhibiteurs directs du facteur Xa: rivaroxaban, apixaban, endoxaban et bétrixaban [59]. La conduite d'essais contrôlés randomisés sur le traitement de l'APS avec ces médicaments par des experts est considérée comme appropriée [57]. L'inclusion dans le traitement de ces patients avec APS d'hydroxychloroquine et de statines est considérée comme justifiée [8].

Il Est Important D'Être Conscient De Vascularite