Anévrisme de l'aorte abdominale

Un anévrisme de l'aorte abdominale est une expansion locale de la lumière de l'aorte abdominale, se développant à la suite d'un changement pathologique dans ses parois ou d'anomalies dans leur développement. Parmi toutes les lésions anévrismales des vaisseaux sanguins de l'anévrisme de l'aorte abdominale est de 95%. Chaque vingtième homme de plus de 60 ans est diagnostiqué avec la maladie, les femmes souffrent moins.

L'anévrisme de l'aorte abdominale dans la plupart des cas est asymptomatique, mais en même temps, il augmente progressivement de volume (d'environ 10 à 12% par an). Au fil du temps, les parois du vaisseau s'étirent tellement qu'elles sont prêtes à éclater à tout moment. La rupture de l'anévrisme s'accompagne de saignements internes massifs et de la mort du patient.

L'anévrisme de l'aorte abdominale occupe la 15e place dans la liste des maladies entraînant la mort.

Formes de la maladie

Le plus souvent, les cliniciens appliquent la classification des anévrismes de l'aorte abdominale, en fonction des caractéristiques de la localisation anatomique des extensions pathologiques:

  • anévrismes sous-rénaux, c'est-à-dire localisés sous les branches des artères rénales (observés dans 95% des cas);
  • anévrismes surrénaux, c'est-à-dire situés au-dessus du site de décharge de l'artère rénale.

Selon la structure de la paroi du sac de l'anévrisme de l'aorte abdominale, ils sont divisés en faux et vrai.

Sous forme de saillie:

  • exfoliant;
  • en forme de fuseau;
  • diffuser;
  • bouffant.

Selon la cause de l'anévrisme de l'aorte abdominale, ils peuvent être congénitaux (associés à des anomalies de la structure de la paroi vasculaire) ou acquis. Ces derniers, à leur tour, sont divisés en deux groupes:

  1. Inflammatoire (infectieux, infectieux-allergique, syphilitique).
  2. Non inflammatoire (traumatique, athérosclérotique).

Par la présence de complications:

  • simple;
  • compliqué (thrombosé, déchiré, stratifié).

Selon le diamètre de la zone d'expansion de l'anévrisme de l'aorte abdominale, ils sont petits, moyens, grands et gigantesques.

En l'absence de traitement chirurgical rapide de l'anévrisme de l'aorte abdominale, environ 90% des patients décèdent au cours de la première année de diagnostic.

A. A. Pokrovsky a proposé une classification des anévrismes de l'aorte abdominale, basée sur la prévalence du processus pathologique:

  1. Anévrisme infrarouge avec de longs isthmes proximaux et distaux.
  2. Anévrisme infrarouge, situé au-dessus du niveau de bifurcation (bifurcation) de l'aorte abdominale, ayant un long isthme proximal.
  3. Anévrisme infrarouge s'étendant à la zone de bifurcation aortique abdominale, ainsi qu'aux artères iliaques.
  4. Anévrisme aortique abdominal total (sous-rénal et suprarénal).

Causes et facteurs de risque

Les résultats de nombreuses études ont montré que l'athérosclérose est le principal facteur étiologique de l'anévrisme de l'aorte abdominale, ainsi que d'autres localisations de ce processus pathologique (aorte thoracique, arc aortique). Dans 80 à 90% des cas, le développement de la maladie lui est dû. Beaucoup moins souvent, le développement d'anévrismes de l'aorte abdominale acquis est associé à des processus inflammatoires (rhumatismes, mycoplasmose, salmonellose, tuberculose, syphilis, aortoartérite non spécifique).

Souvent, un anévrisme de l'aorte abdominale se forme chez les patients présentant une infériorité congénitale de la structure de la paroi vasculaire (dysplasie fibro-musculaire).

Causes de l'anévrisme aortique abdominal traumatique:

  • blessures de la colonne vertébrale et de la cavité abdominale;
  • erreurs techniques lors des opérations de reconstruction (prothèses, thromboembolectomie, stenting ou dilatation de l'aorte) ou angiographie.

Les facteurs qui augmentent le risque de formation d'anévrisme de l'aorte abdominale sont:

  • tabagisme - les fumeurs représentent 75% de tous les patients atteints de cette pathologie, plus l'expérience de fumer et le nombre de cigarettes fumées sont nombreux, plus le risque de développer un anévrisme est élevé;
  • plus de 60 ans;
  • sexe masculin;
  • la présence de cette maladie chez des proches parents (prédisposition héréditaire).

La rupture de l'anévrisme de l'aorte abdominale survient le plus souvent chez les patients souffrant de maladies bronchopulmonaires chroniques et / ou d'hypertension artérielle. De plus, la taille et la forme de l'anévrisme affectent le risque de rupture. Les sacs anévrismaux symétriques se rompent moins fréquemment que les sacs asymétriques. Une expansion géante, atteignant 9 cm de diamètre ou plus, dans 75% des cas a éclaté avec des saignements massifs et la mort rapide des patients.

Symptômes d'anévrisme de l'aorte abdominale

Dans la plupart des cas, un anévrisme de l'aorte abdominale se produit sans aucun signe clinique et est diagnostiqué par hasard lors d'une radiographie abdominale, d'une échographie, d'une laparoscopie diagnostique ou d'une palpation abdominale conventionnelle réalisée en relation avec une autre pathologie abdominale.

L'anévrisme de l'aorte abdominale dans la plupart des cas est asymptomatique, mais en même temps, il augmente progressivement en volume (d'environ 10 à 12% par an).

Dans d'autres cas, les symptômes cliniques de l'anévrisme de l'aorte abdominale peuvent inclure:

  • douleur dans l'abdomen;
  • sensation de plénitude ou de lourdeur dans l'abdomen;
  • sensation lancinante abdominale.

La douleur est ressentie dans la moitié gauche de l'abdomen. Son intensité peut aller de légère à insupportable, nécessitant l'injection d'analgésiques. Souvent, la douleur est donnée à la région inguinale, sacrée ou lombaire, et donc le diagnostic de radiculite, de pancréatite aiguë ou de colique rénale est erroné.

Lorsqu'un anévrisme de l'aorte abdominale en croissance commence à exercer une pression mécanique sur l'estomac et le duodénum, ​​cela conduit au développement d'un syndrome dyspeptique, caractérisé par:

Dans certains cas, le sac anévrismal déplace le rein et serre l'uretère, entraînant ainsi la formation d'un syndrome urologique, qui se manifeste cliniquement par des troubles dysuriques (rapide, douloureux, difficulté à uriner) et une hématurie (un mélange de sang dans l'urine).

Si l'anévrisme de l'aorte abdominale comprime les vaisseaux testiculaires (artères et veines), le patient développe une douleur dans les testicules et développe également une varicocèle.

La compression des racines vertébrales en augmentant la protrusion de l'aorte abdominale s'accompagne de la formation d'un complexe symptomatique sciatique, caractérisé par des douleurs persistantes dans le bas du dos, ainsi que des troubles moteurs et sensoriels dans les membres inférieurs.

Un anévrisme de l'aorte abdominale peut provoquer une violation chronique de l'approvisionnement en sang dans les membres inférieurs, ce qui entraîne des troubles trophiques et une claudication intermittente.

Lorsque l'anévrisme de l'aorte abdominale se rompt, le patient développe des saignements massifs qui peuvent entraîner la mort en quelques secondes. Les symptômes cliniques de cette condition sont:

  • douleur intense et soudaine (dite douleur de poignard) dans l'abdomen et / ou le bas du dos;
  • une forte baisse de la pression artérielle, jusqu'au développement de l'effondrement;
  • sensation de pulsation sévère dans la cavité abdominale.

Les caractéristiques cliniques de la rupture de l'anévrisme de l'aorte abdominale sont déterminées par la direction du saignement (vessie, duodénum, ​​veine cave inférieure, cavité abdominale libre, espace rétropéritonéal). Pour les saignements rétropéritonéaux, la survenue d'une douleur persistante est caractéristique. Si l'hématome augmente en direction du bassin, la douleur irradie vers le périnée, l'aine, les organes génitaux, la cuisse. La localisation élevée d'un hématome se manifeste souvent sous la forme d'une crise cardiaque.

La rupture intrapéritonéale de l'anévrisme de l'aorte abdominale entraîne le développement rapide d'un hémopéritoine massif, des douleurs aiguës et des ballonnements sont notés. Symptôme Shchetkina - Blumberg positif dans tous les départements. La percussion détermine la présence de liquide libre dans la cavité abdominale.

Simultanément aux symptômes d'un abdomen aigu, la rupture d'un anévrisme aortique provoque l'apparition et l'intensification rapide des symptômes de choc hémorragique:

  • pâleur aiguë des muqueuses et de la peau;
  • faiblesse grave;
  • sueur froide et collante;
  • léthargie;
  • pouls filamenteux (remplissage fréquent et faible);
  • diminution prononcée de la pression artérielle;
  • diminution du débit urinaire (urine excrétée).

Avec une rupture intrapéritonéale de l'anévrisme de l'aorte abdominale, une issue fatale se produit très rapidement.

Si un sac anévrismal pénètre dans la lumière de la veine cave inférieure, cela s'accompagne de la formation d'une fistule artério-veineuse dont les symptômes sont:

  • douleurs localisées dans l'abdomen et le bas du dos;
  • la formation dans la cavité abdominale d'une tumeur pulsatoire, sur laquelle les murmures systolique-diastolique sont bien entendus;
  • gonflement des membres inférieurs;
  • tachycardie;
  • essoufflement croissant;
  • faiblesse générale importante.

L'insuffisance cardiaque augmente progressivement, ce qui conduit à la mort.

La rupture de l'anévrisme de l'aorte abdominale dans la lumière du duodénum entraîne des saignements gastro-intestinaux massifs et soudains. La tension artérielle du patient chute fortement, des vomissements sanglants se produisent, la faiblesse et l'indifférence à l'environnement augmentent. Le saignement avec ce type de rupture est difficile à diagnostiquer à partir d'un saignement gastro-intestinal dû à d'autres causes, par exemple, l'ulcère gastro-duodénal et le duodénum.

Diagnostique

Dans 40% des cas d'anévrismes de l'aorte abdominale, ils constituent une constatation diagnostique accidentelle lors d'un examen clinique ou radiologique pour une autre raison.

La présence de la maladie peut être présumée sur la base des données obtenues lors de l'anamnèse (indication des cas familiaux de la maladie), d'un examen général du patient, de l'auscultation et de la palpation de l'abdomen. Chez les patients minces, il est parfois possible de palper une formation pulsatoire indolore dans la cavité abdominale, qui a une consistance élastique dense. Pendant l'auscultation sur la zone de cette formation, un murmure systolique peut être entendu..

La méthode la plus abordable et la moins chère pour diagnostiquer l'anévrisme de l'aorte abdominale est une radiographie de sondage de la cavité abdominale. Sur le radiogramme, l'ombre de l'anévrisme est visualisée, et dans 60% des cas, une calcification de ses parois est notée.

L'examen échographique et la tomodensitométrie peuvent déterminer avec précision la taille et la localisation de l'expansion pathologique. De plus, selon la tomodensitométrie, le médecin peut évaluer la position relative de l'anévrisme de l'aorte abdominale et d'autres vaisseaux sanguins viscéraux, identifier les éventuelles anomalies du lit vasculaire.

L'angiographie est indiquée pour les patients souffrant d'hypertension artérielle présentant une angine de poitrine sévère ou instable, une sténose artérielle rénale importante, des patients suspectés d'ischémie mésentérique et des patients présentant des symptômes d'occlusion de l'artère distale (occlusion)..

Si indiqué, d'autres méthodes de diagnostic instrumentales peuvent être utilisées, par exemple, la laparoscopie, l'urographie intraveineuse.

Traitement de l'anévrisme de l'aorte abdominale

La présence d'un anévrisme de l'aorte abdominale chez un patient est une indication pour un traitement chirurgical, surtout si la saillie augmente de plus de 0,4 cm par an.

L'opération principale pour l'anévrisme de l'aorte abdominale est une anévrysmectomie (excision du sac anévrismal) suivie d'une chirurgie plastique d'une partie retirée d'un vaisseau sanguin avec une prothèse en dacron ou autre matériau synthétique. L'intervention chirurgicale est réalisée par accès à la laparotomie (incision abdominale). Si les artères iliaques deviennent impliquées dans le processus pathologique, des prothèses aortiques-iliaques à bifurcation sont effectuées. Avant, pendant et le premier jour après l'opération, la pression dans les cavités cardiaques et la valeur du débit cardiaque sont contrôlées à l'aide d'un cathéter Swan-Ganz.

Les contre-indications à la réalisation d'une opération planifiée pour un anévrisme de l'aorte abdominale sont:

  • accident vasculaire cérébral aigu;
  • infarctus du myocarde frais;
  • stade terminal de l'insuffisance rénale chronique;
  • sévère insuffisance cardiaque et respiratoire;
  • occlusion généralisée des artères iliaques et fémorales (blocage partiel ou complet du flux sanguin à travers celles-ci).

En cas de rupture de l'anévrisme de l'aorte abdominale, l'opération est réalisée selon les indications vitales en cas d'urgence.

L'anévrisme de l'aorte abdominale occupe la 15e place dans la liste des maladies entraînant la mort.

Actuellement, les chirurgiens vasculaires préfèrent les méthodes mini-invasives de traitement des anévrismes de l'aorte abdominale. L'un d'eux est la prothèse endovasculaire du site d'expansion pathologique à l'aide d'une endoprothèse implantable (construction métallique spéciale). L'endoprothèse est montée de manière à couvrir complètement toute la longueur du sac anévrismal. Cela conduit au fait que le sang cesse d'exercer une pression sur les parois de l'anévrisme, empêchant ainsi le risque de nouvelle augmentation, ainsi que de rupture. Cette opération avec anévrisme de l'aorte abdominale est caractérisée par un traumatisme minimal, un faible risque de complications en période postopératoire et une courte période de rééducation..

Conséquences et complications possibles

Les principales complications de l'anévrisme de l'aorte abdominale sont:

  • rupture d'un sac anévrismal;
  • troubles trophiques des membres inférieurs;
  • la claudication intermittente.

Prévoir

En l'absence de traitement chirurgical rapide de l'anévrisme de l'aorte abdominale, environ 90% des patients décèdent au cours de la première année de diagnostic. La mortalité opérationnelle au cours d'une opération planifiée est de 6 à 10%. Les interventions chirurgicales d'urgence réalisées dans le contexte de la rupture de la paroi de l'anévrisme entraînent la mort dans 50 à 60% des cas.

La prévention

Pour la détection rapide d'un anévrisme de l'aorte abdominale, les patients souffrant d'athérosclérose ou ayant des antécédents de cette pathologie vasculaire, une observation médicale systématique avec examen instrumental périodique (radiographie de la cavité abdominale, échographie) est recommandée.

La cessation du tabagisme, le traitement actif des maladies inflammatoires infectieuses et systémiques sont d'une importance non négligeable dans la prévention de la formation d'anévrisme..

Anévrisme de l'aorte abdominale - traitement et ses conséquences

Une condition aussi complexe qu'un anévrisme - l'expansion de la paroi de l'aorte abdominale en raison de son amincissement ou de son extension - menace des conséquences extrêmement graves pour le patient, et le taux de mortalité en cas d'exacerbation de la condition peut dépasser 50%. C'est pourquoi toutes les mesures de traitement visent à prévenir la rupture de l'anévrisme aortique. Ces mesures peuvent être divisées en étapes spécifiques, qui peuvent inclure une surveillance constante du développement de l'anévrisme et une intervention planifiée ou urgente en ce qui concerne la nécessité d'une intervention chirurgicale urgente. Il est clair que la séquence de ces étapes (en particulier, une intervention chirurgicale urgente) est déterminée, dans une plus large mesure, par le développement de la condition.

Observation

Le risque de rupture de l'anévrisme est directement lié à sa taille, ainsi qu'à la vitesse à laquelle ces tailles augmentent. Ainsi, dès qu'un anévrisme est détecté chez un patient, le développement ultérieur de cette condition est régulièrement surveillé - quelle que soit la taille de l'anévrisme et s'il existe des symptômes de sa présence dans le corps du patient. Pour une observation réussie, il suffit de subir une échographie de la cavité abdominale tous les six mois. S'il n'y a pas de contre-indications liées à la santé du patient, on leur prescrit des bêta-bloquants, car ces médicaments aident à abaisser la tension artérielle et, comme les études l'ont montré, à réduire le taux de développement des anévrismes de l'aorte abdominale. Nous parlons de médicaments qui inhibent l'adrénaline, c'est-à-dire qu'ils ont un effet restrictif sur la production de cette hormone dans le corps du patient. Si la présence d'anévrisme de l'aorte abdominale ne se fait toujours pas ressentir par aucun symptôme, ils continuent de prendre des bêta-bloquants et de surveiller régulièrement le développement de la maladie. En outre, il est logique de prendre le contrôle des facteurs de risque concomitants tels que le tabagisme, par exemple..

Intervention de routine

Dès que la taille de l'anévrisme de l'aorte abdominale est de 5,5 centimètres de diamètre, ou dès que l'anévrisme commence à augmenter à une vitesse de plus de 0,5 cm en six mois, des mesures plus spécifiques pour le traitement de cette condition sont développées. De plus, ces mesures peuvent être proposées si la présence d'anévrisme commence à s'accompagner de symptômes douloureux. Le type de traitement est déterminé uniquement sur une base individuelle, en tenant compte de la présence de certains problèmes de santé associés chez le patient. Intervention chirurgicale souvent programmée.

Chirurgie

Habituellement, l'intervention chirurgicale planifiée est l'intervention la plus courante, vous permettant de prendre le contrôle du développement de l'anévrisme de l'aorte abdominale. Dans ce cas, le risque des conséquences de cette intervention est analysé en tenant compte de l'âge du patient, ainsi que de la présence d'autres problèmes de santé concomitants (par exemple, maladie coronarienne). La forme de chirurgie la plus courante est l'ablation de la partie endommagée de l'aorte et son remplacement ultérieur par du tissu synthétique. Cela est assez difficile à faire d'un point de vue technique (parfois tout simplement impossible) si l'anévrisme de l'aorte abdominale s'est suffisamment étendu et a affecté d'autres artères, par exemple les artères des reins. Cependant, malgré la complexité de cette opération, elle se termine toujours avec succès lorsqu'elle est réalisée par un chirurgien vasculaire expérimenté. De plus, avant de nommer une opération programmée, un spécialiste expérimenté comparera toujours les avantages possibles d'une intervention chirurgicale précoce avec le risque qui accompagne cette intervention.

Intervention immédiate

Les cas imprévus nécessitant des soins médicaux urgents comprennent le saignement de l'anévrisme et sa dissection. Ceci est crucial car la mortalité due à la rupture d'un anévrisme dépasse 50%. Dans le cas de patients pour lesquels une intervention chirurgicale ne peut pas être appliquée (par exemple, en raison de la vieillesse ou d'une intolérance à l'anesthésie), la procédure d'installation du stent dit endovasculaire peut être appliquée. Cette procédure consiste à insérer un stent de traction dans l'anévrisme de l'aorte abdominale. Ce dispositif est inséré à travers l'artère de la région inguinale. Dès que le stent peut être installé dans la section souhaitée de l'aorte, il se dilate, formant une cavité à l'intérieur de l'artère. Le sang a la possibilité de s'écouler à travers ce stent, et non à travers la partie endommagée de l'aorte. En fait, cette procédure ne fait que réduire le risque de caillots sanguins. Cela est dû au fait que le stent est capable de résister à la pression artérielle, ce qui signifie que les parois de l'aorte ne se dilateront plus dans cette zone..

Effets du traitement

Une opération pour restaurer l'intégrité aortique dans un anévrisme de l'aorte abdominale est une procédure extrêmement importante. Cet événement nécessite les mains d'un chirurgien vasculaire extrêmement expérimenté, comme mentionné ci-dessus. Même avec toutes les précautions de sécurité, il existe un risque de mort lors de cette opération. Cela représente de deux à cinq pour cent. Si le patient souffre de problèmes de santé concomitants, ce risque peut être encore plus élevé. Si nous parlons des complications associées à une intervention chirurgicale, elles sont typiques de la plupart des opérations. Nous parlons de saignement, de crise cardiaque et d'embolie (un processus qui peut provoquer un blocage du vaisseau avec violation ultérieure de l'approvisionnement en sang local).

Lors du traitement par implantation d'un stent endovasculaire, les patients sont prolongés d'environ la même quantité que pendant la chirurgie (nous parlons d'une intervention immédiate, causée, par exemple, par une rupture de l'anévrisme). Il est à noter que, malgré le fait que la procédure d'installation du stent est considérée comme moins invasive que l'opération de remplacement d'un site artériel, les mesures ultérieures pour traiter les patients avec un stent nécessitent une intervention plus intensive que l'installation de cet appareil lui-même. De plus, le coût de la procédure d'installation d'un stent endovasculaire est beaucoup plus élevé que le coût de l'opération. En fait, la décision d'installer un stent est un compromis, car elle est prise, pour la plupart, lorsque le patient fait face à la mort par rupture de l'anévrisme de l'aorte abdominale, et qu'une chirurgie normale n'est pas possible pour une raison quelconque..

Chirurgie de l'anévrisme aortique: indications, méthodes et conduite, résultat et rééducation

Auteur: Averina Olesya Valerievna, candidate aux sciences médicales, pathologiste, professeur au département pat. anatomie et physiologie pathologique, pour Operation.Info ©

L'aorte est le principal vaisseau sanguin de notre corps. Les vaisseaux du tronc transportant le sang vers différentes parties du corps s'en éloignent. Il part directement du cœur dans une direction ascendante, puis se courbe en arc de cercle et descend à travers toute la poitrine et les cavités abdominales jusqu'au bassin.

L'aorte est un gros vaisseau et possède des parois suffisamment solides et élastiques. Cependant, la principale pression artérielle tombe précisément sur l'aorte. Par conséquent, si sa paroi devient plus mince pour un certain nombre de raisons différentes, cette section commence à gonfler sous pression, augmentant progressivement de taille. Un anévrisme se forme donc. En fait, un anévrisme est une hernie artérielle.

Selon les dernières recommandations nationales, un anévrisme aortique devrait être appelé une section de l'aorte qui est 1,5 fois son diamètre dans la zone non expansée (ou plus de 3 cm en nombre absolu).

L'anévrisme aortique n'est pas une pathologie aussi rare. La fréquence d'apparition de la localisation la plus courante de l'anévrisme (aorte abdominale) est d'environ 4%. Chez l'homme, l'anévrisme survient 3 à 4 fois plus souvent que chez la femme. La rupture d'un anévrisme aortique se classe 15e dans les causes courantes de mortalité et 10e chez les hommes.

Qu'est-ce qu'un anévrisme dangereux?

Un anévrisme aortique aux premiers stades de développement peut ne se manifester d'aucune façon. Parfois, il peut y avoir des douleurs assez supportables. Cependant, c'est une bombe à retardement. Les principaux dangers de l'anévrisme:

  • Le trou. Dans certaines conditions, une paroi aortique amincie peut se rompre. C'est une complication très formidable. Sans chirurgie d'urgence, une personne décède d'une perte de sang aiguë. Même une transfusion sanguine urgente n'aidera pas ici (vous ne pouvez pas remplir un vaisseau qui fuit).
  • Paquet. La paroi de l'aorte est multicouche, avec une déchirure de l'une des membranes, le flux sanguin exfolie la paroi. Ce processus s'accompagne de douleurs très intenses, de troubles circulatoires, de chocs.
  • Thrombose dans l'anévrisme. Dans la zone de protrusion de la paroi aortique, des tourbillons du flux sanguin se produisent, le flux sanguin ralentit ici. Les thrombus commencent à se former sur la paroi altérée, augmentant progressivement en taille. Les caillots sanguins sont un détachement dangereux et une thromboembolie des artères principales et périphériques.
  • Pression sur les organes voisins. Selon la localisation, une aorte gonflée et élargie de diamètre peut comprimer les organes médiastinaux, les bronches, les organes abdominaux, pincer les faisceaux vasculaires et les troncs nerveux.

Vidéo: anévrisme aortique

Tactiques pour la détection des anévrismes aortiques

Bien sûr, un anévrisme est un défaut anatomique qui ne peut plus être éliminé par aucun médicament. Si un anévrisme aortique est détecté, le patient est référé pour consultation avec un chirurgien vasculaire.

Mais cela ne signifie pas que tous les anévrismes sont immédiatement portés à la table d'opération. Cela est principalement dû au fait que les opérations avec anévrismes aortiques sont assez complexes, effectuées uniquement dans des services spécialisés de chirurgie cardiovasculaire, nécessitent des coûts de haute technologie et sont également associées à un risque assez élevé de complications postopératoires. Les patients atteints d'anévrisme aortique ont généralement une multitude de maladies chroniques concomitantes qui ne font qu'exacerber ce risque..

Par conséquent, les anévrismes simples de petites tailles sont conservateurs. La majeure partie de ces patients est observée en dynamique, ils reçoivent des recommandations sur la prévention des complications et la progression de la protrusion aortique.

Dans quels cas l'opération est-elle proposée?

  1. Anévrismes de l'aorte thoracique ascendante, ainsi que de la région abdominale sous le niveau de décharge de l'artère rénale supérieure à 4,5 cm chez la femme et à plus de 5 cm chez l'homme.
  2. Anévrismes de l'aorte thoraco-abdominale, ainsi que de l'aorte abdominale, au-dessus de l'écoulement des vaisseaux néphraux de plus de 5,5 cm de diamètre.
  3. Augmentation de l'anévrisme de plus de 6 mm par an.
  4. Anévrisme à plusieurs chambres.
  5. Anévrisme à col étroit.
  6. Thrombus excentrique dans l'anévrisme.
  7. Thromboembolie fixe.
  8. Anévrismes symptomatiques (accompagnés de douleur ou de compression des organes adjacents), quel que soit leur diamètre.

En cas de rupture ou de stratification de l'anévrisme, l'opération est réalisée immédiatement pour des raisons de santé.

Le principe de fonctionnement de l'anévrisme aortique

Le principe principal des opérations pour l'anévrisme aortique est le remplacement du site de l'aorte affecté par l'anévrisme par une prothèse artificielle. Cela peut être réalisé en retirant une telle zone et en cousant l'aorte avec une prothèse de bout en bout (c'est le principe de la chirurgie ouverte), et en plaçant un shunt artificiel à l'intérieur du vaisseau sans retirer l'expansion anévrismale (c'est le principe de la chirurgie mini-invasive intravasculaire).

La résection de l'anévrisme sacculaire avec suture des parois de l'aorte sans shunt, ainsi que la chirurgie palliative (par exemple, en enveloppant l'aorte avec du tissu synthétique pour empêcher une nouvelle expansion) sont moins pratiquées..

Examen et préparation avant la chirurgie

Si un anévrisme aortique est suspecté, le patient est principalement référé pour échographie (souvent un anévrisme est détecté par hasard lors d'une échographie de l'espace rétropéritonéal pour d'autres raisons ou lors d'un examen de dépistage).

De plus, pour confirmer le diagnostic et obtenir une image détaillée, des tailles sont effectuées:

  • Échographie intravasculaire.
  • Angiographie par contraste aux rayons X.
  • Angiographie TDM avec contraste.
  • Imagerie par résonance magnétique.

La chirurgie de l'anévrisme aortique est très complexe, associée à un risque élevé de complications. Par conséquent, pour cela, en plus de l'examen préopératoire habituel, il est nécessaire de subir un certain nombre de tests fonctionnels dans lesquels le degré d'insuffisance d'un système corporel particulier est évalué.

  1. Les patients atteints de MPOC avec une réserve insuffisante de fonction respiratoire ont besoin d'une sélection adéquate de bronchodilatateurs. L'arrêt du tabac 1 à 1,5 mois avant l'opération prévue est fortement recommandé.
  2. Les patients atteints de maladie coronarienne doivent être particulièrement bien examinés. Lors de la planification d'une chirurgie ouverte, il est recommandé d'effectuer une CAG et, si nécessaire, une revascularisation myocardique (stenting des vaisseaux coronaires ou CABG).
  3. Tous les patients atteints de maladies du système cardiovasculaire se voient prescrire des bêta-bloquants, des antiplaquettaires et des statines au moins un mois avant la chirurgie. Une sélection rigoureuse des antihypertenseurs est nécessaire pour maximiser le contrôle de l'hypertension..
  4. Si le nombre de plaquettes dans le sang est inférieur à 130 000, un examen hématologique supplémentaire est effectué.
  5. Avec une augmentation de la créatinine sanguine et une diminution du taux de filtration glomérulaire, les patients sont référés à un néphrologue.
  6. La présence d'une sténose hémodynamiquement significative des artères carotides est sujette à correction en premier lieu.
  7. Si des changements ulcéreux et érosifs de la muqueuse sont détectés sur le FGDS, ils sont traités de manière conservatrice jusqu'à guérison complète.
  8. Après compensation des fonctions de base du corps 10 jours avant l'opération, tous les tests standard de base, radiographie pulmonaire, examen des spécialistes sont à nouveau prescrits.
  9. 30 minutes avant l'opération, une dose quotidienne d'un antibiotique à large spectre est administrée par voie parentérale.

Comprendre la chirurgie ouverte pour l'anévrisme de l'aorte

La chirurgie de l'anévrisme aortique n'est pratiquée que dans des centres cardiovasculaires spécialisés après une préparation minutieuse du patient, une correction de ses facteurs de risque et une compensation des maladies chroniques.

Selon l'emplacement de l'anévrisme, un large accès correspondant est effectué.

  • Avec anévrisme de la section ascendante et de l'arc aortique, sternotomie (dissection du sternum).
  • Avec anévrisme de la région thoracique - thoracotomie (incision le long de l'espace intercostal de la moitié gauche de la poitrine).
  • Avec localisation de la lésion dans l'aorte thoraco-abdominale, thoracophrénolumbotomie.
  • Avec anévrisme de l'aorte abdominale - laparotomie médiane du processus xiphoïde au sein ou accès rétropéritonéal (l'incision est faite dans la région lombaire).

L'opération est réalisée sous anesthésie endotrachéale générale. Dans les opérations sur l'aorte ascendante et l'arc aortique, l'utilisation d'un pontage cardio-pulmonaire et d'une hypothermie contrôlée est nécessaire. Il est également possible, dans le but d'éteindre cette section de l'aorte de la circulation sanguine, d'imposer des shunts de dérivation temporaires.

Principe de fonctionnement: l'aorte est serrée par une pince au-dessus et en dessous de l'anévrisme à l'intérieur de la paroi inchangée. Un site d'anévrisme est excisé et une anastomose avec une prothèse est appliquée.

Si nécessaire, des anastomoses sont créées avec des artères s'étendant de l'aorte sur le site d'un site distant.

Il existe différents types de prothèses. Actuellement, on utilise principalement des prothèses tricotées et tissées en dacron, ainsi que des prothèses en polytétrafluoroéthylène (PTFE). Les résultats à long terme de leur utilisation sont comparables, le choix est déterminé par la préférence du chirurgien. La configuration de la prothèse peut être soit linéaire, soit complexe (avec bifurcations, avec départ des branches correspondantes). Il est souvent nécessaire de produire une prothèse individuelle de taille et de forme pour un patient particulier.

Complications après résection ouverte d'un anévrisme aortique

Comme déjà mentionné, la chirurgie ouverte est associée à un risque élevé de complications postopératoires. Les principales complications:

  1. Infarctus du myocarde.
  2. Arythmies.
  3. Accident vasculaire cérébral.
  4. Insuffisance cardiaque.
  5. Pneumonie.
  6. Thromboembolie pulmonaire (EP).
  7. Insuffisance rénale.
  8. Parésie intestinale ischémique et obstruction intestinale.
  9. Saignement.
  10. Complications suppuratives infectieuses (péritonite, médiastinite, méningite, suppuration de la plaie chirurgicale, septicémie).
  11. Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.

L'opération de la prothèse aortique dure 3-4 heures. Après l'opération, le patient est transféré à l'unité de soins intensifs, où il est sous surveillance constante des fonctions pendant plusieurs jours. Antidouleurs, des antibiotiques sont prescrits. La nutrition parentérale et l'infusion de solutions physiologiques sont en cours d'établissement. La mobilisation est recommandée le lendemain de la chirurgie. La période de rééducation dure jusqu'à 3 mois.

Interventions endovasculaires pour les anévrismes aortiques

La chirurgie ouverte pour les anévrismes aortiques est une méthode assez éprouvée et fiable. Il reste la principale méthode de traitement chirurgical des anévrismes (plus de 80% des opérations visant à éliminer les anévrismes aortiques en Russie sont des interventions ouvertes). Cependant, tous les patients ne peuvent pas y résister..

Les interventions intravasculaires sont des traitements alternatifs peu invasifs pour les anévrismes aortiques. Le principe de la méthode est que, à travers l'artère principale (sous-clavière, fémorale), un dispositif d'administration à distance est inséré à travers lequel une endoprothèse vasculaire est introduite - la soi-disant greffe d'endoprothèse. L'expansion anévrismale s'arrête de la circulation sanguine, le flux sanguin est dans une nouvelle direction.

Une greffe d'endoprothèse est un cadre métallique gainé de matière synthétique. Une greffe de stent individuelle est réalisée pour chaque patient..

Le plus souvent, l'aorte abdominale est endoprothèse sous le site de décharge de la veine rénale vers le site de bifurcation. La greffe de stent pour cette section de l'aorte abdominale est modulaire, se compose de deux parties. Une partie (la prothèse du tronc aortique et une artère iliaque) est insérée à travers une artère fémorale, et la seconde partie (la prothèse de la deuxième artère iliaque) est insérée à travers l'artère fémorale de l'autre côté..

L'opération est effectuée dans une salle de radiographie spéciale sous contrôle radiographique..

Après la livraison à l'emplacement souhaité, la greffe d'endoprothèse est libérée du système de livraison et installée dans la position souhaitée. La structure est maintenue en place grâce à l'élasticité du cadre métallique et des crochets pénétrant la paroi aortique.

Les principaux avantages des interventions endovasculaires:

L'opération ne nécessite pas d'anesthésie générale; elle est réalisée sous anesthésie péridurale ou même locale. Cela permet de réaliser des opérations chez des patients atteints de maladies chroniques contre-indiquées en chirurgie ouverte..

  • L'opération est non traumatisante, réalisée sans grandes incisions.
  • Douleur moins intense.
  • Réduction de la perte de sang.
  • Il n'est pas nécessaire de serrer l'aorte, ce qui élimine les complications ischémiques du cœur et des organes internes.
  • Réduction du séjour à l'hôpital.
  • Moins de complications postopératoires.

Cependant, l'installation d'un stent intravasculaire a ses inconvénients, cela est principalement dû au risque d'arrêt incomplet du sac anévrismal en raison d'un ajustement lâche aux parois de l'aorte. Cette situation est appelée «fuite». À la suite du cours, l'expansion anévrismale augmentera toujours progressivement, ce qui peut conduire à sa rupture.

Les patients subissant un traitement endovasculaire d'anévrisme doivent être surveillés régulièrement pour la détection rapide de ce phénomène..

Avant la chirurgie, les patients sont informés des conséquences et des échecs possibles d'une méthode de traitement ouverte et endovasculaire. De plus, le moment doit être stipulé qu'en cas d'endoprothèse non réussie, il doit y avoir accord sur la transition vers une méthode chirurgicale ouverte avec tous les risques qui en découlent.

Par conséquent, dans le cas de la planification d'un traitement chirurgical des anévrismes aortiques, l'engagement du patient envers une méthode particulière est très important.

La survie à cinq ans après la chirurgie de retrait d'un anévrisme aortique est de 65 à 70%.

Vidéo: définition, diagnostic, types d'opérations

Cout d'opération

Les opérations pour les anévrismes aortiques sont des types de soins médicaux de haute technologie. Pour cette opération, vous pouvez obtenir un quota au Ministère régional de la Santé et le dépenser gratuitement dans n'importe quel centre cardiovasculaire spécialisé dans de telles opérations.

Cependant, il est nécessaire de révéler certaines nuances. Premièrement, les quotas de traitement sont limités. Ils ne peuvent pas attendre. Deuxièmement, les quotas ne couvrent pas le coût du remplacement aortique, en particulier le coût d'une greffe d'endoprothèse. L'endoprothèse, en règle générale, est toujours à la charge du patient.

Les prix de l'opération dépendent du type d'intervention, du rang de la clinique, de la nécessité d'une circulation sanguine artificielle et, bien sûr, du coût de la prothèse elle-même.

Le manuel chirurgical lui-même avec une opération ouverte coûte environ 250 000 roubles. Le coût des endoprothèses à l'exclusion des greffes de stent varie de 150 000 à 500 000 roubles. Le coût d'une endoprothèse commence à partir de 450 000 roubles.

A l'étranger, de telles opérations coûtent de 7 mille à 35 mille dollars.

Chirurgie de l'anévrisme de l'aorte abdominale

L'aorte est le plus grand vaisseau du corps humain provenant du ventricule gauche. Il a une pression artérielle très élevée sur les parois, ce qui peut provoquer la formation d'une protrusion, appelée anévrisme. La formation dans la partie abdominale de l'aorte se complique d'une rupture qui est à l'origine de saignements intenses et souvent mortels.

Structure

L'anévrisme de la partie abdominale de l'aorte est une saillie en forme de sac dans la paroi vasculaire, qui se compose de 3 parties:

  • Le cou - adjacent directement à la paroi aortique inchangée, est le "début" de l'anévrisme.
  • Le corps est une grande partie de la saillie.
  • Le dôme est la pointe de la saillie, dans laquelle le mur a la moindre résistance.

Normalement, la paroi aortique a 3 couches - la couche endothéliale interne, le muscle moyen et le tissu conjonctif externe. Dans la région de la saillie formée, la paroi n'a qu'une seule couche de tissu conjonctif. C'est la raison d'une diminution nette et prononcée de la résistance de la structure avec rupture ultérieure..

Mécanisme de développement

La formation d'anévrisme de la partie abdominale de l'aorte se produit en raison de la mise en œuvre de 2 mécanismes pathogénétiques principaux, qui comprennent:

  • Une diminution locale de la résistance de la paroi aortique, dans laquelle une saillie se forme alors.
  • L'augmentation de la pression artérielle sur les parois sanguines, qui "pousse" la paroi avec la formation de saillie.

Dans la plupart des cas, la formation d'un anévrisme de l'aorte abdominale est le résultat de la mise en œuvre des deux mécanismes pathogénétiques.

Les causes

Une raison fiable pour la formation d'un anévrisme de l'aorte abdominale à ce jour reste incertaine. Il existe 2 groupes de facteurs provoquants. Certains d'entre eux provoquent un affaiblissement de la paroi aortique avec la mise en œuvre du premier mécanisme pathogénétique, notamment:

  • Prédisposition héréditaire - les changements génétiques déterminent les changements localisés de la résistance des parois de l'aorte, ils donnent ensuite lieu à la formation d'un anévrisme.
  • Malformations congénitales des structures du système cardiovasculaire, y compris l'aorte, qui se développent généralement sous l'influence de facteurs indésirables (infections, composés toxiques, rayonnements ionisants) sur le corps du fœtus en développement.
  • Traumatismes d'origines diverses qui ont affecté la partie abdominale de l'aorte à des degrés divers.
  • Réactions inflammatoires se développant dans différentes couches de la paroi aortique (endartérite) et ayant une origine principalement infectieuse.
  • L'impact des rayonnements ionisants sur le corps humain, conduisant à la formation de microdommages à la paroi aortique, qui provoquent la formation d'anévrisme.
  • Certaines maladies infectieuses spécifiques entraînant la destruction (destruction) des tissus de la paroi aortique. Il s'agit notamment de la tuberculose, de la syphilis tertiaire..
  • La hyalinose est un trouble métabolique sévère, qui s'accompagne du dépôt de protéines hyalines pathologiques dans diverses structures du corps. Il modifie leurs propriétés et réduit la résistance..
  • L'athérosclérose est une pathologie vasculaire qui se caractérise par le fait que le cholestérol se dépose dans les parois des artères. Cela s'accompagne de la formation de plaques athérosclérotiques spécifiques qui réduisent la lumière du vaisseau, ainsi que la résistance de ses parois..

Il existe plusieurs facteurs de risque contre lesquels se développe le plus souvent un anévrisme de l'aorte abdominale, notamment:

  • Sexe masculin.
  • Plus de 50 ans.
  • Augmentation systématique et prolongée de la pression artérielle systémique.
  • Le tabagisme, l'utilisation systématique de l'alcool - la nicotine et l'alcool sont des toxines vasculaires qui réduisent la résistance des parois des artères, des veines et des capillaires.
  • Obésité de gravité variable.
  • Trouble du métabolisme - diabète sucré, avec une augmentation prolongée de la glycémie, les parois des vaisseaux artériels sont endommagées.

Les facteurs provocateurs qui entraînent une augmentation de la pression artérielle sur les parois de la partie abdominale de l'aorte avec la formation d'une protrusion, ainsi que sa rupture ultérieure, sont également identifiés séparément. Ceux-ci incluent l'hypertension, les changements hémodynamiques locaux, le rétrécissement local de l'aorte, qui est causé par des spasmes. La clarification du facteur causal conduisant à la formation d'un anévrisme de l'aorte abdominale est une composante essentielle du processus de diagnostic. Cela permet de sélectionner des mesures thérapeutiques adéquates, ainsi que de prévenir l'état pathologique.

Classification

La classification actuelle des anévrismes de l'aorte abdominale est basée sur plusieurs critères. Selon la localisation, 2 groupes de modifications sont distingués:

  • Des renflements qui se forment dans la partie abdominale de l'aorte au-dessus de la décharge des artères rénales - cette localisation a un pronostic défavorable. Cela est dû à l'hypertension artérielle et aux difficultés à effectuer une intervention chirurgicale.
  • Anévrismes situés sous le site de décharge de l'artère rénale - une variante du processus pathologique est caractérisée par une évolution plus favorable. La chirurgie à ce niveau est généralement plus facile à réaliser, car la pression artérielle est inférieure. De plus, avec des anévrismes sous les artères rénales, une rupture avec saignement se développe moins souvent..

Les saillies focales (simples, en forme de sac) et diffuses (totales ou en forme de fuseau) des parois aortiques abdominales se distinguent par leur nombre. La classification clinique facilite le processus de diagnostic d'une condition pathologique, ainsi que le choix du traitement le plus efficace.

Symptômes d'anévrisme de l'aorte abdominale

La formation progressive d'un anévrisme de la partie abdominale de l'aorte et son augmentation de taille s'accompagnent de l'absence de symptômes cliniques. Des signes de formation de volume dans la cavité abdominale et l'espace rétropéritonéal peuvent alors apparaître. En fonction du symptôme dominant, une forme d'anévrisme douloureuse et indolore est distinguée. La première variante de l'évolution clinique se caractérise par l'apparition de douleurs, qui présentent plusieurs caractéristiques:

  • La douleur est localisée dans l'abdomen.
  • Elle a un caractère douloureux et lancinant..
  • À mesure que l'état pathologique progresse, l'intensité de la douleur augmente.

Lors de l'examen de l'abdomen chez des personnes minces, il est possible de remplacer la pulsation de la paroi abdominale antérieure (l'examen est effectué en position couchée, tandis que le patient doit être complètement détendu). En outre, lorsque vous appuyez sur l'estomac dans l'abdomen avec le bout des doigts, vous pouvez sentir une formation pulsée élastique arrondie. Les signes objectifs sont généralement déterminés avec des tailles d'anévrisme de 4 cm ou plus. Un cours compliqué avec une rupture de protrusion s'accompagne d'une forte détérioration de l'état d'une personne avec les symptômes suivants:

  • Douleur abdominale aiguë, aiguë, "en forme de poignard".
  • Paroi abdominale tendue, qui devient difficile au toucher.
  • Diminution de la pression artérielle systémique.
  • Pâleur de la peau, elles peuvent devenir grises.
  • Exacerbation des traits du visage, qui est un signe pronostique défavorable.

Avec des saignements intenses après rupture de l'anévrisme de la partie abdominale de l'aorte, une issue fatale est possible en quelques minutes. Par conséquent, tous les signes et symptômes de l'abdomen doivent être alarmants et également être la base pour contacter un médecin spécialiste.

Diagnostique

Dans la plupart des cas, un anévrisme de l'aorte abdominale est détecté par hasard lors de l'examen d'une personne pour le diagnostic d'autres maladies. L'identification des changements est basée sur la visualisation de la saillie avec la détermination ultérieure de sa taille et de sa localisation précise. Pour cela, les méthodes de recherche instrumentale suivantes sont utilisées:

  • Examen échographique des organes abdominaux avec visualisation de l'anévrisme. Pour déterminer la direction et la vitesse du flux sanguin dans la zone de la saillie formée, la dopplerographie est prescrite (une variante de l'échographie pour évaluer l'état de l'hémodynamique).
  • La tomodensitométrie est un examen informatif aux rayons X, y compris le balayage couche par couche des tissus. Il a une haute résolution et peut détecter des changements minimes dans les tissus.
  • L'imagerie par résonance magnétique est un balayage couche par couche des tissus, au cours duquel la visualisation est effectuée en utilisant l'effet de résonance des noyaux dans un champ magnétique puissant. La technique est facultative, elle est utilisée dans les cas douteux.
  • Angiographie - un composé radio-opaque spécial est injecté dans la circulation systémique, puis, après un certain laps de temps, une radiographie est prise.

Pour évaluer l'état fonctionnel du corps, des études complémentaires en laboratoire (analyse clinique du sang, de l'urine, tests biochimiques), instrumentales (radiographie, fluorographie) et fonctionnelles (électrocardiographie) sont prescrites. Il est généralement nécessaire de sélectionner la direction optimale des mesures thérapeutiques et est également effectué lors de la préparation préopératoire. Sur la base de tous les résultats d'un examen objectif supplémentaire, le médecin établit le diagnostic conformément à la classification clinique moderne.

Traitement de l'anévrisme de l'aorte abdominale

Avec une petite taille de l'anévrisme de l'aorte abdominale, une observation dynamique est prescrite, ainsi qu'un traitement conservateur visant à ralentir la progression de la pathologie et à augmenter la formation de taille. Pour cela, différents groupes pharmacologiques de médicaments sont prescrits. Il s'agit notamment des médicaments antihypertenseurs et angioprotecteurs. Il est également recommandé une modification du mode de vie avec le rejet des mauvaises habitudes, la rationalisation de la nutrition (rejet des aliments frits gras), le travail et le repos.

Une indication pour le traitement chirurgical de l'anévrisme de l'aorte abdominale est une augmentation de la taille de la saillie de plus de 4 cm Dans ce cas, la mise en œuvre d'une chirurgie endoscopique est recommandée. Un cathéter mince avec micromanipulateurs est inséré dans le lit vasculaire à travers l'artère fémorale. Sous le contrôle visuel d'une échographie, le cathéter est porté à un anévrisme, après quoi le plastique est réalisé à l'aide de micromanipulateurs. Il comprend le remplacement d'une partie de la paroi de l'aorte abdominale par une saillie avec des «patchs» synthétiques spéciaux.

Avant d'effectuer la chirurgie, le patient est préparé. Il comprend un ensemble d'examens obligatoires. En présence d'une exacerbation d'une autre pathologie chronique, d'une altération métabolique ou fonctionnelle des reins, de l'hémostase (système de coagulation sanguine) et du foie, un traitement conservateur est d'abord prescrit. La durée dépend de la gravité des changements fonctionnels. Habituellement, la restauration de la fonction des organes et des systèmes est nécessaire pour que le patient subisse une intervention chirurgicale. Une préparation préopératoire adéquate aidera à éviter de futures complications..

En cas de rupture de l'anévrisme de la partie abdominale de l'aorte avec développement de saignements intenses, une chirurgie urgente en accès libre est prescrite. Une large dissection des tissus est effectuée pour accéder à la saillie endommagée, un arrêt temporaire du saignement et une chirurgie plastique ultérieure du vaisseau.

Le pronostic de l'anévrisme de l'aorte abdominale dépend de la taille de la saillie. Si elle ne dépasse pas 4 cm, l'opération n'est pas pratique, car le risque de rupture reste minime. À mesure que l'anévrisme augmente, la probabilité de complications augmente, suivie d'une forte détérioration du pronostic.

Chirurgie de l'anévrisme aortique: indications, méthodes et localisation, conduite, rééducation

© Auteur: A. Olesya Valeryevna, MD, praticien, enseignant dans une université de médecine, en particulier pour VesselInfo.ru (à propos des auteurs)

La chirurgie de l'anévrisme aortique vise à retirer la zone modifiée et à restaurer l'intégrité du vaisseau grâce aux prothèses. Un tel traitement est effectué comme prévu ou en urgence, sous anesthésie générale..

L'anévrisme aortique est une expansion locale de la lumière du vaisseau avec des changements dans ses parois et un risque élevé de rupture. Le danger de la pathologie est que pendant longtemps il ne peut donner aucun symptôme et son porteur ne soupçonne pas la présence d'un changement mortel dans le corps.

L'expansion anévrismale dans les vaisseaux est plus souvent trouvée chez les personnes âgées, en particulier en présence d'athérosclérose, d'hypertension artérielle et de diabète sucré. Cette pathologie prédispose non seulement aux changements structurels des parois de l'aorte, à leur amincissement et à leur protrusion, mais également à une violation de l'intégrité de l'anévrisme existant.

anévrisme aortique avec athérosclérose (a - thoracique, b - abdominale)

Un anévrisme asymptomatique n'affecte pas le flux sanguin, mais de graves complications le rendent extrêmement dangereux. En dehors de l'écart, il existe un risque de thromboembolie due à une thrombose dans la paroi et la cavité de l'anévrisme, et l'écart provoque des saignements massifs et un choc lorsque le patient décède dans un très court laps de temps.

Compte tenu de la gravité des conséquences de l'anévrisme, tous les cas où cette pathologie est diagnostiquée doivent être étroitement surveillés. Le patient doit être examiné, déterminer le degré de risque de complications et attribuer une date pour l'opération. A la pause, l'intervention est réalisée en cas d'urgence.

Indications et contre-indications du traitement chirurgical de l'anévrisme aortique

La seule indication d'anévrisme peut être considérée comme sa présence, même si la pathologie est asymptomatique. Le moment du traitement et la méthode dépendent de l'emplacement, de la taille de la saillie, du risque de rupture, de l'âge et de l'état général du patient.

Les indications absolues pour la chirurgie de retrait d'anévrisme sont:

  • Tenu une lacune avec saignement (opération d'urgence);
  • Une augmentation rapide de la taille de l'éducation - plus de 4 mm par an;
  • Le diamètre de l'anévrisme est supérieur à 5 cm;
  • Risque élevé de complications (thrombose, embolie, rupture);
  • Circulation sanguine altérée dans les jambes;
  • Stratification de la paroi aortique dans l'anévrisme (accompagnée d'une douleur intense dans la poitrine, l'abdomen, l'aine).

Chez les patients âgés atteints de maladies concomitantes, la chirurgie peut être dangereuse, de sorte que le chirurgien pèse toujours clairement les avantages et les risques attendus. Si l'anévrisme est stable, le risque de rupture est minime, vous pouvez reporter le traitement chirurgical pendant un certain temps et essayer de maximiser l'état du patient.

Une opération prévue pour retirer un anévrisme aortique a ses contre-indications - insuffisance cardiaque sévère, troubles graves du foie et des reins, crise cardiaque aiguë et accident vasculaire cérébral. Les patients âgés de plus de 75 ans, avec un taux d'hémoglobine faible et un taux élevé de créatinine, ont un risque élevé de résultat indésirable pendant le traitement chirurgical, surtout s'il y a un écart. En cas de rupture de l'anévrisme, il n'y a, en fait, aucune contre-indication, car la mort du patient est inévitable sans chirurgie.

Toutes les interventions sur les anévrismes sont divisées en radicale et palliative. Les radicaux produisent le plus souvent, c'est le principal type de traitement de la pathologie. Les soins palliatifs ne sont applicables que lorsque la chirurgie ouverte est contre-indiquée, mais il existe un risque élevé de rupture de la saillie. Les procédures palliatives consistent à «envelopper» le lieu de l'expansion anévrismale avec un matériau synthétique, ce qui empêchera la violation de l'intégrité de la paroi vasculaire.

Préparation préopératoire

En cas de traitement chirurgical d'urgence d'un anévrisme rompu, il y a très peu de temps pour l'examen et la préparation.Par conséquent, lors de l'admission à la salle d'urgence, des tests sanguins et urinaires, un coagulogramme est effectué d'urgence, puis le patient est envoyé pour une échographie, une tomodensitométrie (si la condition le permet, bien sûr), puis pour salle d'opération.

Avec une opération planifiée pour un anévrisme, le patient est examiné beaucoup plus attentivement. Des analyses de sang et d'urine, une cardiographie, une radiographie pulmonaire, une échographie abdominale, ainsi qu'une TDM et une IRM sont effectuées, ce qui permet une localisation très précise de la saillie, pour clarifier sa taille et sa structure.

Lors d'une conversation avec le médecin traitant au stade de la préparation, le patient doit informer sur tous les médicaments pris. Cela est particulièrement vrai pour l'aspirine et les anticoagulants (warfarine, clopidogrel), qui peuvent provoquer une diminution de la coagulation sanguine et des saignements..

Lors de son admission à l'hôpital, le patient a déjà en main la majorité des résultats de la recherche, quelque chose peut être répété à la clinique (les mêmes tests sanguins, coagulation, groupe et facteur Rh, tests VIH, hépatite, syphilis, échographie abdominale).

La veille, le dernier repas a lieu au plus tard 8 heures avant la chirurgie, une douche est prise, le patient se change en vêtements propres et se couche. En cas de fortes sensations et d'insomnie, les sédatifs et les somnifères sont autorisés.

Toutes les opérations ouvertes sur l'aorte nécessitent une anesthésie générale, dans certains cas - pontage cardio-pulmonaire ou pontage temporaire. Le traitement endovasculaire peut être réalisé sous anesthésie locale. L'intervention ouverte dure en moyenne 3 à 6 heures.

Technique chirurgicale pour l'anévrisme de l'aorte abdominale

Un anévrisme de l'aorte abdominale est considéré comme l'une des localisations les plus fréquentes de la pathologie. Ce n'est pas un hasard, car c'est à cet endroit que les artères se dirigent vers les intestins et les reins du vaisseau, dans la bouche desquels se créent des «turbulences» de la circulation sanguine, qui contribuent à la progression de l'athérosclérose et des microtraumatismes de la paroi interne de l'aorte.

Dans 9 cas sur 10, le sac anévrismal est situé sous le site de ramification des vaisseaux rénaux, par conséquent, le flux sanguin dans les reins persiste pendant toute la durée de l'opération. Des difficultés supplémentaires pour assurer la circulation sanguine dans les reins surviennent lors de la chirurgie d'un anévrisme situé au-dessus de cet endroit. Dans ce cas, même un court serrage du vaisseau peut provoquer une insuffisance rénale aiguë, par conséquent, le temps de manipulation sur les vaisseaux est réduit autant que possible..

L'accès à l'aorte abdominale est médian lorsque le chirurgien fait une longue section longitudinale de la paroi abdominale antérieure du bord inférieur du sternum à la symphyse pubienne. Une telle incision laissera un défaut esthétique notable, mais le chirurgien n'a pas d'autre choix, cela nécessite la gravité de la pathologie et la localisation profonde de l'aorte elle-même derrière l'abdomen.

Après avoir ouvert la cavité abdominale, le chirurgien pousse les boucles intestinales vers la droite, répartit les uretères, les vaisseaux iliaques et rénaux, détermine les pôles supérieur et inférieur de l'anévrisme, pince les vaisseaux impliqués dans le processus pathologique.

Le principal type d'opération pour l'anévrisme de l'aorte abdominale est la prothèse, tandis que la prothèse peut être sous la forme d'un tube reliant les deux extrémités de l'aorte au-dessus et en dessous du renflement après l'excision. Dans le cas de l'athérosclérose courante, la prothèse peut relier l'aorte à l'artère iliaque ou fémorale - ces caractéristiques sont déterminées individuellement pour chaque patient.

Si l'anévrisme aortique est combiné avec une athérosclérose sévère du site de sa division dans les artères iliaques, la prothèse sera sous la forme d'une fourchette (bifurcation), fixée à l'aorte et aux deux artères iliaques, et le lieu de saillie et de bifurcation de l'aorte est retiré.

Dans le processus de manipulation, il est important de manipuler les vaisseaux très soigneusement, essayez de maintenir l'artère iliaque interne pour la circulation sanguine dans le bassin (prévention de l'impuissance chez les hommes). Avec un emplacement très proche de l'anévrisme de l'ovaire ou de l'artère testiculaire, il est préférable de les bander pour éviter d'éventuels dommages et saignements.

Lorsque des pinces sont appliquées aux extrémités supérieure et inférieure de l'anévrisme, l'héparine est injectée dans les vaisseaux au-dessus et en dessous du site de leur serrage pour prévenir la thrombose. Ensuite, le chirurgien dissèque la paroi du sac anévrismal, en retire les masses thrombotiques, rince la cavité à l'héparine et excise les parois avant et latérales.

La prothèse de la section vasculaire est faite de matériaux synthétiques flexibles et est sélectionnée individuellement en fonction du diamètre de l'aorte et du vaisseau sur lequel l'anastomose sera appliquée. Tout d'abord, la partie supérieure de la prothèse est cousue à l'extrémité supérieure de l'aorte, suturant vers l'extérieur, puis l'extrémité inférieure de la prothèse est fixée à l'aorte, aux artères iliaques ou fémorales.

Une fois la prothèse installée, les pinces sont retirées de l'aorte et le mouvement du sang à travers elle est rétabli. L'opération est réalisée à l'aide d'un pontage cardiopulmonaire ou d'une anastomose temporaire qui "pompe" le sang, contournant le domaine des procédures chirurgicales.

Au stade final de l'opération, le chirurgien est convaincu de l'absence de saignement et d'une bonne fixation de la prothèse par des sutures, remet l'intestin en position normale et suture les tissus. Pour empêcher les fistules de l'action des fils de suture sur les boucles intestinales, la prothèse est recouverte de deux couches du péritoine.

Dans la période postopératoire, les problèmes intestinaux et les ballonnements sont inévitables, par conséquent, la suture sur la paroi abdominale est en outre renforcée avec un fil ou un fil de nylon solide pour éviter sa divergence.

Vidéo: conférence sur l'anévrisme de l'aorte abdominale - identification, tactiques de traitement, chirurgie

Traitement des anévrismes des divisions thoraciques et ascendantes

Avec un anévrisme de l'aorte ascendante et de son arc, des prothèses de la zone affectée du vaisseau sont également réalisées, mais il n'est pas toujours nécessaire d'établir un flux sanguin artificiel. Dans certains cas, un shunt de dérivation est suffisant pour fournir du sang aux tissus de la tête..

La saillie des sections initiales de l'aorte, que le profane peut appeler un anévrisme aortique du cœur, indiquant la proximité de la pathologie avec la "pompe" principale du corps, est opérée en accès libre. Pour ce faire, le chirurgien dissèque le sternum dans le sens longitudinal, atteint le péricarde, l'ouvre, puis la machine cœur-poumon est connectée. Le sang circulant à travers l'appareil pendant l'opération est refroidi et des cathéters sont insérés dans les vaisseaux coronaires pour fournir du sang.

Une fois l'anévrisme isolé, des pinces y sont appliquées, la paroi se croise, les fragments modifiés sont retirés et la prothèse est installée. Habituellement, les propres vaisseaux du patient ou d'autres tissus (allogreffe) sont utilisés dans sa qualité..

Si, en plus de l'anévrisme, il y a des anomalies de la part de la valve aortique, l'opération peut être complétée par sa chirurgie plastique. Une fois toutes les manipulations terminées, le chirurgien s'assure que la prothèse est bien installée, le patient est réchauffé à la température corporelle normale et l'appareil de circulation sanguine artificielle est éteint lorsque le ventricule gauche est suffisamment rempli de sang pour une contractilité normale.

L'opération est complétée par l'installation de drainages dans la cavité pleurale droite et le sac cardiaque, les tissus sont suturés en couches, le sternum est fixé avec des supports métalliques ou du fil.

exemple de prothèse aortique ascendante

prothèses de la partie de l'arc et de l'aorte descendante

Si l'anévrisme de la section ascendante a un cou étroit, la circulation sanguine dans le corps du patient est maintenue dans son état normal. Une pince est appliquée sur le site de l'aorte à la base de la saillie, l'anévrisme est coupé et retiré complètement, et le lieu de sa décharge est soigneusement suturé.

Si l'arc aortique est affecté par un anévrisme, l'accès se fait par la cavité thoracique gauche, le sternum se coupe dans une direction oblique, puis l'incision s'étend vers la droite dans l'espace intercostal 2-3. L'opération est réalisée lors d'un pontage cardiopulmonaire, et pour fournir du sang à la tête, un shunt est établi entre la partie descendante du vaisseau et les artères carotides.

Après l'installation du shunt, l'anévrisme est serré et retiré, une prothèse est placée et fixée dans cette zone, à laquelle le chirurgien ourle les vaisseaux qui s'écartent normalement de l'arc aortique. Une fois le flux sanguin normal rétabli, le shunt est retiré et la machine cœur-poumon est arrêtée..

L'anévrisme de l'aorte thoracique est opéré de manière ouverte et nécessite un pontage cardio-pulmonaire ou un shunt qui fait circuler le sang entre les parties supérieure et inférieure du vaisseau. Une fois ces manipulations terminées, le chirurgien retire complètement l'anévrisme. La restauration de l'intégrité du vaisseau est possible en utilisant une prothèse directe reliant les deux extrémités de l'aorte thoracique. Dans certains cas, l'aorte dans la zone de l'anévrisme retiré est complètement suturée et le flux sanguin effectue une anastomose temporaire qui, après l'opération, devient permanente.

Vidéo: chirurgie sur l'aorte ascendante

Endoprothèse de greffe d'endoprothèse, endoprothèse avec anévrisme aortique

En plus des chirurgies ouvertes et mini-invasives ont été développées, qui sont indiquées comme traitement prévu pour la pathologie. L'intervention endovasculaire consiste à introduire un cathéter par une incision dans l'artère fémorale, qui délivre une greffe de stent à la zone altérée du vaisseau, ce qui garantit que l'anévrisme est éteint de la circulation sanguine.

Une greffe de stent est un ressort métallique qui s'étend dans la lumière aortique jusqu'au diamètre souhaité. L'extérieur du stent est une base en tissu fixe en matériau synthétique durable. De tels dispositifs sont directs ou à bifurcation, pour une installation dans l'aorte abdominale, le lieu de sa division en vaisseaux et dans les sections initiales des artères iliaques.

Les greffons de stent sont fabriqués individuellement pour chaque patient à la main, à partir de matériaux de haute qualité, ce qui explique son coût élevé et, par conséquent, sa faible disponibilité pour un large éventail de patients.

Endoprothèses de l'aorte abdominale (pose de greffe de stent)

Période postopératoire et complications possibles

La période postopératoire avec intervention ouverte dure environ deux semaines, après quoi les sutures cutanées sont retirées. Pendant tout ce temps, le patient est sous la surveillance étroite de spécialistes. La rééducation pour les opérations endovasculaires est beaucoup plus courte - après quelques jours, vous pouvez quitter la clinique.

Dans la première année après le traitement chirurgical de l'anévrisme, une surveillance constante est requise et le patient visite le médecin une fois par mois, puis deux fois par an et annuellement après trois ans. À la maison, vous devez mesurer régulièrement la pression, sans lui permettre d'augmenter.

Après une intervention chirurgicale pour retirer l'anévrisme, diverses complications sont possibles. Ainsi, au début de la période postopératoire, le danger est:

  • Saignement avec sutures qui fuient sur l'aorte;
  • Syndrome thromboembolique;
  • Œdème pulmonaire;
  • Suppuration d'une plaie postopératoire;
  • Insuffisance rénale sévère.

Parmi les conséquences à long terme figurent l'infection de la prothèse, la thrombose, la fistule intestinale avec une isolation insuffisante de l'intestin de la zone prothétique et la dysfonction sexuelle chez les hommes.

Pour prévenir les complications, des antiplaquettaires sont prescrits aux patients après les prothèses aortiques; les antibiotiques sont indiqués pour toute manipulation (chez le dentiste, gynécologue, etc.) avec risque de lésion tissulaire. Pour corriger la pression artérielle et l'activité cardiaque, un cardiologue ou un thérapeute prescrit l'utilisation d'antihypertenseurs, de bêta-bloquants, de diurétiques et autres conformément à certaines maladies.

Les opérations ouvertes pour les anévrismes aortiques sont effectuées gratuitement dans les centres de chirurgie vasculaire. L'endoprothèse est l'une des opérations de haute technologie qui nécessite un équipement coûteux et un chirurgien qualifié, de sorte que les possibilités d'un tel traitement gratuit sont limitées, et elles ne sont effectuées que dans certaines cliniques par des quotas.

Un traitement payant est également possible. Le coût de la résection de l'anévrisme commence à 30 mille roubles, lorsque l'utilisation de la machine de pontage cardiopulmonaire atteint cent ou plusieurs milliers. L'endoprothèse implique également l'achat d'une greffe d'endoprothèse. Le prix d'une endoprothèse à l'étranger se rapproche de 500 000 roubles, tandis que le coût des endoprothèses lui-même est de l'ordre de 20 à 40 000 roubles.

Le pronostic de l'anévrisme aortique est très grave et, s'il n'est pas traité, tôt ou tard, une rupture et la mort du patient se produiront. Sans traitement, il n'y a aucune chance de survivre à une rupture, et même après la chirurgie, la mortalité atteint 90% dans les premiers mois suivant l'intervention. Après un traitement prévu depuis cinq ans ou plus, 70% des patients vivent, par conséquent, dès qu'un anévrisme est détecté, la question de la nécessité d'une intervention chirurgicale sera immédiatement posée.

Il Est Important D'Être Conscient De Vascularite