Syndrome des antiphospholipides: clinique, diagnostic, traitement

Le syndrome des antiphospholipides (APS) est l'un des problèmes multidisciplinaires les plus urgents de la médecine moderne et est considéré comme un modèle unique de vasculopathie thrombotique auto-immune. Le début de l'étude de l'APS a été posé il y a une centaine d'années.

Le syndrome des antiphospholipides (APS) est l'un des problèmes multidisciplinaires les plus urgents de la médecine moderne et est considéré comme un modèle unique de vasculopathie thrombotique auto-immune..

Le début de l'étude de l'APS s'est fait il y a une centaine d'années dans les travaux d'A. Wassermann sur la méthode de laboratoire pour le diagnostic de la syphilis. Lors des études de dépistage, il est devenu évident qu'une réaction positive de Wasserman peut être détectée chez de nombreuses personnes sans signes cliniques d'infection syphilitique. Ce phénomène est appelé «réaction biologique de Wassermann faussement positive». Il a été rapidement établi que le principal composant antigénique de la réaction de Wassermann est un phospholipide chargé négativement appelé cardiolipine. L'introduction de la radio-immunologie, puis de la détermination immunoenzymatique (IFM) des anticorps dirigés contre les cardiolipines (aKL) a contribué à une meilleure compréhension de leur rôle dans les maladies humaines. Selon les concepts modernes, les anticorps antiphospholipides (AFL) sont une population hétérogène d'auto-anticorps qui interagissent avec des phospholipides négativement chargés et rarement neutres et / ou des protéines sériques se liant aux phospholipides. Selon la méthode de détermination, l'AFL est conditionnellement divisée en trois groupes: détectée en utilisant IFM en utilisant la cardiolipine, moins souvent que les autres phospholipides; anticorps détectés par des tests fonctionnels (anticoagulant lupique); anticorps non diagnostiqués à l'aide de méthodes standard (anticorps dirigés contre les protéines C, S, la thrombomoduline, le sulfate d'héparane, l'endothélium, etc.).

Le résultat d'un vif intérêt pour l'étude du rôle de l'AFL et l'amélioration des méthodes de diagnostic en laboratoire a été la conclusion que l'AFL est un marqueur sérologique d'un complexe de symptômes particulier, y compris la thrombose veineuse et / ou artérielle, diverses formes de pathologie obstétricale, la thrombocytopénie, ainsi qu'un large éventail de troubles neurologiques, cutanés et cardiovasculaires. Depuis 1986, ce complexe de symptômes a été désigné comme le syndrome des antiphospholipides (APS), et en 1994 lors du symposium international sur l'AFL, il a également été proposé d'utiliser le terme «syndrome de Hughes» - après le rhumatologue anglais qui a le plus contribué à l'étude de ce problème..

La véritable prévalence de l'APS dans la population est encore inconnue. Étant donné que la synthèse des AFL est également possible dans des conditions normales, un faible niveau d'anticorps se trouve souvent dans le sang des personnes en bonne santé. Selon diverses sources, la fréquence de détection de l'AKL dans une population varie de 0 à 14%, en moyenne de 2 à 4%, tandis que les titres élevés sont détectés assez rarement - chez environ 0,2% des donneurs. Un peu plus souvent, l'AFL est détectée chez les personnes âgées. De plus, la signification clinique de l'AFL chez les individus «en bonne santé» (c'est-à-dire ceux qui ne présentent pas de symptômes évidents de la maladie) n'est pas entièrement claire. Souvent, dans des analyses répétées, le niveau d'anticorps élevé dans les déterminations précédentes est normalisé..

Une augmentation de la fréquence d'apparition des AFL a été notée dans certaines maladies inflammatoires, auto-immunes et infectieuses, les néoplasmes malins, lors de la prise de médicaments (contraceptifs oraux, psychotropes, etc.). Il existe des preuves d'une prédisposition immunogénétique à une synthèse accrue des AFL et à leur détection plus fréquente chez les parents de patients atteints de SPA.

Il a été prouvé que l'AFL n'est pas seulement un marqueur sérologique, mais aussi un médiateur «pathogénétique» important qui provoque le développement des principales manifestations cliniques de l'APS. Les anticorps antiphospholipides ont la capacité d'affecter la plupart des processus qui constituent la base de la régulation de l'hémostase, dont la violation conduit à une hypercoagulation. La signification clinique des AFL dépend de la question de savoir si leur présence dans le sérum sanguin est associée au développement de symptômes caractéristiques. Ainsi, les manifestations de l'APS ne sont observées que chez 30% des patients avec un anticoagulant lupus positif et chez 30 à 50% des patients avec des niveaux modérés ou élevés d'aKL. La maladie se développe principalement à un jeune âge, tandis que l'APS peut être diagnostiquée chez les enfants et même chez les nouveau-nés. Comme d'autres maladies rhumatismales auto-immunes, ce complexe de symptômes est plus fréquent chez les femmes que chez les hommes (rapport 5: 1).

Manifestations cliniques

Les manifestations les plus courantes et caractéristiques de l'APS sont la thrombose veineuse et / ou artérielle et la pathologie obstétricale. Avec l'AFS, les vaisseaux de tout calibre et de toute localisation peuvent être affectés - des capillaires aux gros troncs veineux et artériels. Par conséquent, le spectre des manifestations cliniques est extrêmement divers et dépend de l'emplacement de la thrombose. Selon les concepts modernes, la base de l'APS est une sorte de vasculopathie, due à des lésions non inflammatoires et / ou thrombotiques des vaisseaux et se terminant par leur occlusion. Dans le cadre de l'APS, la pathologie du système nerveux central, du système cardiovasculaire, de la fonction rénale altérée, du foie, des organes endocriniens et du tractus gastro-intestinal est décrite. Le développement de certaines formes de pathologie obstétricale est associé à une thrombose des vaisseaux du placenta (tableau 1).

La thrombose veineuse, en particulier la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, est la manifestation la plus typique de l'APS, y compris au début de la maladie. Les caillots sanguins sont généralement localisés dans les veines profondes des membres inférieurs, mais peuvent souvent être trouvés dans les veines hépatiques, portales, superficielles et autres. Une embolie pulmonaire répétée est caractéristique, ce qui peut entraîner le développement d'une hypertension pulmonaire. Des cas de développement d'une insuffisance surrénalienne due à une thrombose de la veine surrénale centrale sont décrits. La thrombose artérielle dans son ensemble survient environ 2 fois moins souvent que la veine. Ils se manifestent par une ischémie et des crises cardiaques du cerveau, des artères coronaires, des troubles de la circulation périphérique. La thrombose artérielle intracérébrale est la localisation la plus courante de thrombose artérielle en présence d'APS. Les manifestations rares comprennent la thrombose des grandes artères, ainsi que l'aorte ascendante (avec le développement du syndrome de l'arc aortique) et l'aorte abdominale. Une caractéristique de l'APS est un risque élevé de récidive de thrombose. De plus, chez les patients présentant la première thrombose dans le lit artériel, des épisodes répétés se développent également dans les artères. Si la première thrombose était veineuse, des thromboses répétées, en règle générale, sont notées dans le lit veineux.

Les lésions du système nerveux sont l'une des manifestations les plus graves (potentiellement mortelles) de l'APS et comprennent les attaques ischémiques transitoires, les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, l'encéphalopathie ischémique aiguë, l'épisindrome, la migraine, la chorée, la myélite transversale, la surdité neurosensorielle et d'autres symptômes neurologiques et psychiatriques. La principale cause de lésions du SNC est l'ischémie cérébrale due à la thrombose de l'artère cérébrale, cependant, un certain nombre de manifestations neurologiques et neuropsychiques dues à d'autres mécanismes sont distinguées. Les attaques ischémiques transitoires (AIT) s'accompagnent d'une perte de vision, de paresthésies, d'une faiblesse motrice, de vertiges, d'une amnésie générale transitoire et précèdent souvent un accident vasculaire cérébral pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois. La rechute de TIA conduit à une démence multi-infarctus, qui se manifeste par des troubles cognitifs, une diminution de la capacité de concentration et de la mémoire, et d'autres symptômes non spécifiques à l'APS. Par conséquent, il est souvent difficile de différencier la démence sénile, les lésions cérébrales métaboliques (ou toxiques) et la maladie d'Alzheimer. Parfois, l'ischémie cérébrale est associée à une thromboembolie, dont les sources sont des valves et des cavités du cœur ou de l'artère carotide interne. En général, la fréquence des AVC ischémiques est plus élevée chez les patients présentant des lésions des valves cardiaques (en particulier la gauche).

Les maux de tête sont traditionnellement considérés comme l'une des manifestations cliniques les plus courantes de l'APS. La nature des maux de tête varie d'une migraine intermittente classique à une douleur persistante et insupportable. Il existe de nombreux autres symptômes (syndrome de Guillain-Barré, hypertension intracrânienne idiopathique, myélite transverse, hypertonicité parkinsonienne), dont le développement est également associé à la synthèse des AFL. Chez les patients atteints d'APS, des maladies oculaires veino-occlusives sont souvent observées. Une forme d'une telle pathologie est la perte de vision transitoire (amaurose fugax). Une autre manifestation - la neuropathie optique est l'une des causes les plus courantes de cécité dans l'APS..

Les lésions cardiaques sont représentées par un large éventail de manifestations, notamment l'infarctus du myocarde, la cardiopathie valvulaire, la cardiomyopathie ischémique chronique, la thrombose intracardiaque, l'hypertension artérielle et pulmonaire. Chez l'adulte et l'enfant, la thrombose coronarienne est l'une des principales localisations d'occlusion artérielle lors d'une hyperproduction d'AFL. L'infarctus du myocarde se développe chez environ 5% des patients AFL positifs, alors qu'il survient généralement chez les hommes de moins de 50 ans. Le signe cardiologique le plus courant de l'APS est une lésion des valves cardiaques. Elle varie des anomalies minimales détectées uniquement par échocardiographie (légère régurgitation, épaississement des cuspides valvulaires), aux maladies cardiaques (sténose ou insuffisance des valves mitrale, moins souvent aortique et tricuspide). Malgré la large distribution, une pathologie cliniquement significative conduisant à une insuffisance cardiaque et nécessitant un traitement chirurgical est rare (chez 5% des patients). Cependant, dans certains cas, des dommages très sévères aux valves avec de la végétation dus à des dépôts thrombotiques, indiscernables d'une endocardite infectieuse, peuvent rapidement se développer. L'identification de la végétation sur les valves, surtout si elles sont combinées avec des hémorragies dans le lit sous-unguéal et les «doigts de tambour», crée des problèmes diagnostiques complexes et la nécessité d'un diagnostic différentiel avec endocardite infectieuse. Dans le cadre de l'AFS, le développement de caillots sanguins cardiaques imitant le myxome est décrit..

La pathologie rénale est très diversifiée. La plupart des patients ne présentent qu'une protéinurie modérée asymptomatique (moins de 2 g par jour), sans altération de la fonction rénale, mais une insuffisance rénale aiguë avec une protéinurie sévère (jusqu'au syndrome néphrotique), des sédiments urinaires actifs et une hypertension artérielle peuvent se développer. Les lésions rénales sont principalement associées à la microthrombose intracubulaire et sont définies comme une «microangiopathie thrombotique rénale».

Les patients atteints d'APS ont une lésion cutanée brillante et spécifique, tout d'abord, du Livedo réticulaire (retrouvé chez plus de 20% des patients), des ulcères post-thrombophlébiques, une gangrène des doigts et des orteils, des hémorragies multiples dans le lit de l'ongle et d'autres manifestations dues à une thrombose vasculaire.

En cas d'APS, des lésions hépatiques (syndrome de Budd-Chiari, hyperplasie régénérative nodulaire, hypertension portale), du tractus gastro-intestinal (saignement gastro-intestinal, infarctus de la rate, thrombose du vaisseau mésentérique), du système musculo-squelettique (nécrose aseptique de l'os) sont constatées.

Parmi les manifestations caractéristiques de l'APS se trouve la pathologie obstétricale, dont la fréquence peut atteindre 80%. La perte du fœtus peut survenir à tout moment de la grossesse, mais est plus souvent observée au cours des trimestres II et III. De plus, la synthèse de l'AFL est également associée à d'autres manifestations, notamment la gestose tardive, la prééclampsie et l'éclampsie, le retard de croissance intra-utérin et les naissances prématurées. Le développement de complications thrombotiques chez les nouveau-nés de mères avec APS est décrit, ce qui indique la possibilité de transmission transplacentaire d'anticorps.

La thrombocytopénie est typique de l'APS. En règle générale, le nombre de plaquettes varie de 70 à 100 x 109 / L et ne nécessite pas de traitement spécial. Le développement de complications hémorragiques est rare et est généralement associé à un défaut concomitant de facteurs de coagulation spécifiques, à une pathologie rénale ou à une surdose d'anticoagulants. Une anémie hémolytique à Coombs positive (10%) est souvent observée, le syndrome d'Evans (une combinaison de thrombocytopénie et d'anémie hémolytique) est moins fréquent.

Critères diagnostiques

La symptomatologie multi-organes et la nécessité de tests de laboratoire de confirmation spéciaux rendent difficile dans certains cas le diagnostic de l'APS. À cet égard, en 1999, des critères de classification préliminaires ont été proposés, selon lesquels le diagnostic d'APS est considéré comme fiable avec une combinaison d'au moins un symptôme clinique et un symptôme de laboratoire..

  • Thrombose vasculaire: un ou plusieurs épisodes de thrombose (artérielle, veineuse, thrombose des petits vaisseaux). La thrombose doit être confirmée en utilisant des méthodes instrumentales ou morphologiquement (morphologie - sans inflammation significative de la paroi vasculaire).
  • La pathologie de la grossesse peut avoir l'une des trois options suivantes:

- un ou plusieurs cas de mort intra-utérine d'un fœtus morphologiquement normal après 10 semaines de grossesse;

- un ou plusieurs épisodes de naissance prématurée d'un fœtus morphologiquement normal jusqu'à 34 semaines de grossesse en raison d'une prééclampsie sévère, ou d'une éclampsie, ou d'une insuffisance placentaire sévère;

- trois cas consécutifs ou plus d'avortement spontané jusqu'à 10 semaines de grossesse (à l'exception des défauts anatomiques de l'utérus, des troubles hormonaux, des troubles chromosomiques maternels et paternels).

  • IgL sérique positif ou IgM akl dans des titres moyens et élevés, déterminés au moins deux fois, avec un intervalle d'au moins 6 semaines, en utilisant un dosage immuno-enzymatique normalisé lié à une enzyme;
  • anticoagulant du lupus positif détecté dans le plasma, au moins avec un intervalle d'au moins 6 semaines, par la méthode normalisée.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'APS est effectué avec un large éventail de maladies qui surviennent avec des troubles vasculaires. Il convient de rappeler qu'avec l'APS, il existe un très grand nombre de manifestations cliniques qui peuvent imiter diverses maladies: endocardite infectieuse, tumeurs cardiaques, sclérose en plaques, hépatite, néphrite et autres APS dans certains cas, associées à une vascularite systémique. On pense que l'APS devrait être suspectée dans le développement de troubles thrombotiques (en particulier multiples, récurrents, avec une localisation inhabituelle), de thrombocytopénie, de pathologie obstétricale chez les personnes jeunes et d'âge moyen en l'absence de facteurs de risque pour ces conditions pathologiques. Elle doit être exclue en cas de thrombose inexpliquée chez le nouveau-né, en cas de nécrose cutanée lors d'un traitement par anticoagulants indirects et chez les patients présentant un temps de thromboplastine partielle allongée activée lors d'une étude de dépistage..

APS a été initialement décrit comme une variante du lupus érythémateux systémique (LED). Cependant, il a été rapidement établi que l'APS peut se développer dans d'autres maladies rhumatismales et non rhumatismales auto-immunes (APS secondaire). De plus, il s'est avéré que la relation entre l'hyperproduction d'AFL et les troubles thrombotiques est de nature plus universelle et peut être observée en l'absence de signes cliniques et sérologiques fiables d'autres maladies. Cela a servi de base à l'introduction du terme «ASF primaire» (PAFS). On pense qu'environ la moitié des patients atteints d'APS souffrent de la forme primaire de la maladie. Cependant, est PAFS une forme nosologique indépendante à la fin n'est pas claire. Il convient de noter la forte incidence de PAFS chez les hommes (le rapport hommes / femmes est de 2: 1), qui distingue les PAFS des autres maladies rhumatismales auto-immunes. Certaines manifestations cliniques ou leurs combinaisons se retrouvent chez les patients atteints de PAFS avec une fréquence inégale, ce qui est probablement dû à l'hétérogénéité du syndrome lui-même. Actuellement, trois groupes de patients atteints de PAFS sont conditionnellement distingués:

  • les patients atteints de thrombose veineuse profonde idiopathique de la jambe inférieure, qui est souvent compliquée par une thromboembolie, en particulier dans le système artériel pulmonaire, conduisant au développement d'une hypertension pulmonaire;
  • jeunes patients (jusqu'à 45 ans) avec des accidents vasculaires cérébraux idiopathiques, des crises ischémiques transitoires, moins souvent l'occlusion d'autres artères, y compris coronariennes; l'exemple le plus frappant de cette variante du PAFS est le syndrome de Sneddon;
  • femmes atteintes de pathologie obstétricale (avortements spontanés répétés);

L'évolution de l'APS, la gravité et la prévalence des complications thrombotiques avec celle-ci sont imprévisibles et dans la plupart des cas ne sont pas en corrélation avec un changement du niveau d'AFL et de l'activité de la maladie (avec APS secondaire). Chez certains patients, l'APS peut se manifester par une coagulopathie aiguë et récurrente, souvent en combinaison avec une vasculopathie, affectant de nombreux organes et systèmes vitaux. Cela a servi de base à l'attribution de la soi-disant "ASF catastrophique" (CAFS). Pour déterminer cette condition, les noms «coagulopathie aiguë disséminée - vasculopathie» ou «vasculopathie destructrice non inflammatoire» ont été proposés, ce qui souligne également le caractère aigu et fulminant de cette variante de l'APS. Le principal facteur provoquant des EFC est l'infection. Plus rarement, son développement est associé à l'abolition des anticoagulants ou à la prise de certains médicaments. Les EFC surviennent chez environ 1% des patients atteints de SPA, mais malgré le traitement en cours dans 50% des cas, ils sont mortels.

Traitement APS

La prévention et le traitement de l'APS est un problème complexe. Cela est dû à l'hétérogénéité des mécanismes pathogénétiques, au polymorphisme des manifestations cliniques, ainsi qu'au manque de paramètres cliniques et de laboratoire fiables qui peuvent prédire la récurrence des troubles thrombotiques. Il n'existe pas de normes de traitement internationales universellement acceptées et les recommandations proposées reposent principalement sur les résultats d'essais cliniques ouverts ou sur une analyse rétrospective des résultats de la maladie..

Le traitement avec des glucocorticoïdes et des médicaments cytotoxiques avec APS est généralement inefficace, sauf dans les situations où la faisabilité de leur nomination est dictée par l'activité de la maladie sous-jacente (par exemple, le LED).

La prise en charge des patients atteints d'APS (comme pour les autres thrombophilies) repose sur la nomination d'anticoagulants indirects (warfarine, acénocumarol) et d'agents antiplaquettaires (principalement de faibles doses d'acide acétylsalicylique - AAS). Cela est principalement dû au fait que l'APS se caractérise par un risque élevé de thrombose récurrente, nettement supérieur à celui de la thrombose veineuse idiopathique. On pense que la plupart des patients atteints de SPA avec thrombose ont besoin d'un traitement prophylactique antiplaquettaire et / ou anticoagulant pendant une longue période, et parfois à vie. De plus, le risque de thrombose primaire et répétée dans le SFA doit être réduit en influençant les facteurs de risque corrigibles tels que l'hyperlipidémie (statines: simvastine - simvastol, simlo; lovastatine - rovacor, cardiostatine; pravastatine - lipostat; atorvastatine - avas, lypimar; béfibrate: - cholesténorm; fénofibrate - nofibal, grofibrate; ciprofibrate - lipanor), hypertension artérielle (inhibiteurs de l'ECA - capoten, synopril, diroton, moex; b-blockers - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrek; norovas, antagonistes du calcium, antagonistes du calcium, normodipine, lacidipine), hyperhomocystéinémie, mode de vie sédentaire, tabagisme, contraceptifs oraux, etc..

Chez les patients avec un niveau élevé d'AFL sérique, mais sans signes cliniques d'APS (y compris les femmes enceintes sans pathologie obstétricale dans l'histoire), il doit être limité à la nomination de petites doses d'AAS (50-100 mg / jour). Les médicaments les plus préférés sont l'aspirine cardio, thrombotique ACC, qui présentent un certain nombre d'avantages (dosage pratique et présence d'une membrane résistante à l'action du suc gastrique). Cette forme vous permet de fournir non seulement un effet antiplaquettaire fiable, mais également de réduire les effets indésirables sur l'estomac.

Les patients présentant des signes cliniques d'APS (principalement avec une thrombose) ont besoin d'un traitement anticoagulant plus agressif. Le traitement avec des antagonistes de la vitamine K (warfarine, phényline, acénocumarol) est sans aucun doute une méthode plus efficace, mais moins sûre (par rapport à l'AAS) pour la prévention de la thrombose veineuse et artérielle. L'utilisation d'antagonistes de la vitamine K nécessite une surveillance clinique et biologique attentive. Tout d'abord, cela est associé à un risque accru de saignement, et le risque de développer cette complication en raison de sa gravité dépasse le bénéfice de la prévention de la thrombose. Deuxièmement, chez certains patients, une récidive de thrombose est notée après l'arrêt du traitement anticoagulant (en particulier au cours des 6 premiers mois après l'annulation). Troisièmement, chez les patients atteints d'APS, des fluctuations spontanées prononcées du rapport international normalisé (INR) peuvent être observées, ce qui complique considérablement l'utilisation de cet indicateur pour surveiller le traitement par la warfarine. Cependant, tout ce qui précède ne devrait pas être un obstacle à la conduite d'un traitement anticoagulant actif chez les patients pour lesquels il est d'une importance vitale (tableau 2).

Le schéma thérapeutique de la warfarine consiste à prescrire une dose saturante (5-10 mg de médicament par jour) pendant les deux premiers jours, puis à sélectionner la posologie optimale pour maintenir l'INR cible. Il est conseillé de prendre la dose entière le matin, avant de déterminer l'INR. Chez les personnes âgées, pour atteindre le même niveau d'anticoagulation, des doses plus faibles de warfarine doivent être utilisées que chez les jeunes. Il faut garder à l'esprit que la warfarine interagit avec un certain nombre de médicaments qui, lorsqu'ils sont utilisés ensemble, réduisent à la fois (barbituriques, œstrogènes, antiacides, antifongiques et antituberculeux) et renforcent son effet anticoagulant (anti-inflammatoires non stéroïdiens, antibiotiques, propranolol, ranitidine, etc.)..). Quelques recommandations doivent être données sur l'alimentation, car les aliments riches en vitamine K (foie, thé vert, légumes à feuilles comme le brocoli, les épinards, les choux de Bruxelles et le chou, les navets, la laitue) contribuent au développement de la résistance à la warfarine. Alcool exclu pendant le traitement par warfarine.

Avec l'efficacité insuffisante de la warfarine en monothérapie, il est possible d'effectuer une thérapie combinée avec des anticoagulants indirects et de faibles doses d'AAS (et / ou de dipyridamole). Un tel traitement est plus justifié chez les jeunes sans facteurs de risque de saignement.

En cas d'anticoagulation excessive (INR> 4) en l'absence de saignement, il est recommandé d'interrompre temporairement la warfarine jusqu'à ce que l'INR revienne au niveau cible. En cas d'hypocoagulation, accompagnée de saignements, il ne suffit pas de prescrire uniquement de la vitamine K (en raison du retard d'action - 12-24 heures après l'administration); du plasma frais congelé ou (de préférence) un concentré de complexe de prothrombine est recommandé.

Les préparations d'aminoquinoléine (hydroxychloroquine - plaquénil, chloroquine - delagil) peuvent fournir une prophylaxie assez efficace de la thrombose (au moins avec une APS secondaire dans le contexte du LED). Parallèlement à l'effet anti-inflammatoire, l'hydroxychloroquine a un certain effet antithrombotique (inhibe l'agrégation et l'adhésion des plaquettes, réduit la taille du caillot sanguin) et des effets hypolipidémiants.

La place centrale dans le traitement des complications thrombotiques aiguës avec APS est occupée par les anticoagulants directs - l'héparine et en particulier les préparations d'héparine de bas poids moléculaire (fraksiparine, clexane). Les tactiques de leur application ne diffèrent pas de celles généralement acceptées.

CAFS utilise tout l'arsenal de méthodes de thérapie intensive et anti-inflammatoire utilisées dans des conditions critiques chez les patients atteints de maladies rhumatismales. L'efficacité du traitement dépend dans une certaine mesure de la capacité à éliminer les facteurs qui provoquent son développement (infection, activité de la maladie sous-jacente). La nomination de doses élevées de glucocorticoïdes dans les EFC ne vise pas à traiter les troubles thrombotiques, mais est déterminée par la nécessité de traiter le syndrome de réponse inflammatoire systémique (nécrose généralisée, syndrome de détresse adulte, insuffisance surrénalienne, etc.). La thérapie par impulsions est généralement effectuée selon le schéma standard (1000 mg de méthylprednisolone par voie intraveineuse par jour pendant 3-5 jours), suivie de l'administration de glucocorticoïdes (prednisone, méthylprednisolone) par voie orale (1-2 mg / kg / jour). L'immunoglobuline intraveineuse est administrée à une dose de 0,4 g / kg pendant 4 à 5 jours (elle est particulièrement efficace pour la thrombocytopénie).

Le CAFS est la seule indication absolue pour les séances de plasmaphérèse, qui doivent être combinées avec une thérapie anticoagulante intensive maximale, l'utilisation de plasma fraîchement congelé et une thérapie par impulsions avec des glucocorticoïdes et des cytostatiques. Le cyclophosphamide (cytoxan, endoxan) (0,5–1 g / jour) est indiqué pour le développement de CAFS dans le contexte d'exacerbation du LED et pour prévenir le «syndrome de rebond» après la plasmaphérèse. L'utilisation de la prostacycline est justifiée (5 ng / kg / min pendant 7 jours), cependant, en raison de la possibilité de développer une thrombose "rebond", le traitement doit être effectué avec prudence.

La nomination de glucocorticoïdes aux femmes atteintes de pathologie obstétricale n'est actuellement pas indiquée, en raison du manque de données sur les bénéfices de ce type de thérapie et en raison de la fréquence élevée des effets secondaires chez la mère (syndrome de Cushing, diabète, hypertension artérielle) et le fœtus. L'utilisation de glucocorticoïdes n'est justifiée qu'avec des APS secondaires dans le contexte du LED, car elle vise à traiter la maladie sous-jacente. L'utilisation d'anticoagulants indirects pendant la grossesse est en principe contre-indiquée en raison de leur effet tératogène.

La norme pour la prévention de la perte fœtale récurrente est de petites doses d'AAS, qu'il est recommandé de prendre avant, pendant la grossesse et après la naissance du bébé (au moins pendant 6 mois). Pendant la grossesse, il est souhaitable de combiner de petites doses d'AAS avec des préparations d'héparine de faible poids moléculaire. Pendant l'accouchement par césarienne, l'administration d'héparines de bas poids moléculaire est annulée en 2-3 jours et reprend dans la période post-partum avec la transition ultérieure vers l'administration d'anticoagulants indirects. Le traitement à l'héparine à long terme chez les femmes enceintes peut conduire au développement de l'ostéoporose, par conséquent, pour réduire la perte osseuse, le carbonate de calcium (1500 mg) en association avec la vitamine D doit être recommandé. L'une des restrictions à l'utilisation d'héparines de bas poids moléculaire est le risque de développer un hématome épidural.Par conséquent, en cas de risque d'accouchement prématuré, le traitement par les héparines de bas poids moléculaire est arrêté au plus tard 36 semaines de grossesse. L'utilisation d'immunoglobulines intraveineuses (0,4 g / kg pendant 5 jours chaque mois) n'a aucun avantage par rapport au traitement standard avec l'AAS et l'héparine, et n'est indiquée que si le traitement standard est inefficace.

La thrombocytopénie modérée chez les patients atteints d'APS ne nécessite pas de traitement spécial. Dans les APS secondaires, la thrombocytopénie est bien contrôlée par les glucocorticoïdes, les médicaments à base d'aminoquinoléine et, dans certains cas, par de faibles doses d'AAS. Les tactiques pour le traitement de la thrombocytopénie résistante, qui menace les saignements, comprennent l'utilisation de glucocorticoïdes à fortes doses et d'immunoglobulines intraveineuses. Si des doses élevées de glucocorticoïdes sont inefficaces, la splénectomie est la méthode de choix.

Ces dernières années, de nouveaux agents antithrombotiques ont été développés de manière intensive, notamment les héparinoïdes (traitement hépatoïde, Emeran, duo sulodexide-vaisseau), les inhibiteurs des récepteurs plaquettaires (ticlopidine, tagren, ticlopidine-ratiopharm, clopidogrel, plavix) et d'autres médicaments. Les données cliniques préliminaires indiquent la promesse incontestable de ces médicaments.

Tous les patients atteints de SFA doivent être suivis à long terme, dont la tâche principale est d'évaluer le risque de récidive de la thrombose et leur prévention. Il est nécessaire de surveiller l'activité de la maladie sous-jacente (avec APS secondaire), la détection et le traitement en temps opportun de la pathologie concomitante, y compris les complications infectieuses, ainsi que l'impact sur les facteurs de risque corrigibles de thrombose. La thrombose artérielle, une incidence élevée de complications thrombotiques et de thrombocytopénie, et la présence d'anticoagulant lupique provenant de marqueurs de laboratoire, se sont révélés être des facteurs pronostiques défavorables pour la mortalité dans l'APS. L'évolution de l'APS, la gravité et la prévalence des complications thrombotiques sont imprévisibles; les schémas thérapeutiques universels sont malheureusement absents. Les faits susmentionnés, ainsi que les symptômes multi-organes, nécessitent l'unification des médecins de diverses spécialités pour résoudre les problèmes liés à la gestion de cette catégorie de patients.

N. G. Klyukvina, candidat aux sciences médicales, professeur agrégé
MMA eux. I.M.Sechenova, Moscou

Analyse des anticorps dirigés contre les phospholipides

Quels sont les anticorps contre les phospholipides (AFL), analyse

Phospholipides des membranes cellulaires

Les anticorps contre les phospholipides (AFL) sont la réponse immunitaire du corps dirigée contre les composants de leurs propres cellules. La raison de l'apparition de tels anticorps réside le plus souvent dans les maladies infectieuses et l'utilisation de certains médicaments. L'attaque auto-immune inhibe la fonction des cellules, provoque la formation de caillots sanguins, perturbe le cours de la grossesse, affecte négativement les vaisseaux sanguins et perturbe l'équilibre naturel de tout le corps.

Les phospholipides sont des substances organiques qui composent les membranes de toutes les cellules du corps humain. Ils maintiennent la flexibilité des membranes cellulaires, protègent la cellule des influences extérieures, favorisent le transport des nutriments dans tout le corps et participent au processus de coagulation sanguine. Identifier les violations des composants phospholipides dues aux interactions avec les AFL permettre aux tests de déterminer le niveau d'IgM et d'IgG.

Les AFL contribuent au développement de diverses maladies, selon l'organe endommagé en raison de leurs effets. L'AFL endommage la paroi vasculaire, modifiant sa charge électrique. En même temps, les facteurs de coagulation sanguine, ne rencontrant pas de résistance, «collent» aux vaisseaux. Ainsi, le processus de thrombose dans des vaisseaux de différents endroits du corps est démarré. La destruction des phospholipides par les auto-anticorps s'accompagne d'un complexe de symptômes qui composent l'ensemble du syndrome des antiphospholipides (APS).

Indications pour l'étude

Maladie cardiaque inconnue - indication pour l'analyse

L'analyse du niveau d'AFL est réalisée en cas de caillots sanguins, ainsi qu'avec une étiologie peu claire de certaines maladies ou situations cliniques. Dans la pratique médicale, il existe trois catégories de patients pour lesquels une étude AFL est nécessaire:

  1. femmes avec pathologie obstétricale,
  2. patients atteints de thrombose incertaine,
  3. les jeunes atteints d'une maladie cardiaque pour une raison idiopathique.

Branches obstruées de l'artère pulmonaire - une raison pour réussir le test

L'analyse est prescrite pour les manifestations suivantes:

  • Fausse couche habituelle, fausse couche, retard de croissance fœtale, naissance prématurée, gestose tardive, mortinaissance, insuffisance placentaire, inefficacité de la FIV.
  • Thrombose des veines et des artères, gangrène des membres, ulcères de jambe.
  • Violation des fonctions des valves cardiaques, accident vasculaire cérébral, crise ischémique, crise cardiaque.
  • Néoplasmes malins.
  • Migraines, hypertension intracrânienne.
  • Maladies systémiques du tissu conjonctif.
  • Ischémie cérébrale (thrombose de l'artère intracérébrale).
  • Décollement de la rétine (thrombose artérielle rétinienne).
  • Insuffisance rénale (thrombose de l'artère rénale).
  • Blocage de l'artère pulmonaire ou de ses branches avec des caillots sanguins.
  • Dommages à la peau.
  • Maladies auto-immunes.
  • Faible numération plaquettaire sanguine.

Préparation de l'analyse

Les médicaments doivent être annulés

Pour un résultat fiable, vous devez respecter les recommandations avant de prendre le sang.

  1. S'abstenir de manger, de boire de l'alcool, de fumer 12 heures avant l'analyse.
  2. Le jour du test, vous ne devez pas boire de thé ou de café, vous pouvez boire de l'eau plate.
  3. Toutes les autres études (échographie, radiographie) doivent être effectuées après avoir prélevé un échantillon de sang..
  4. Les résultats de l'analyse sur l'AFL sont affectés par les médicaments - contraceptifs hormonaux, psychotropes, antiarythmiques, il est donc nécessaire d'exclure leur apport 5 jours avant l'analyse.
  5. Donnez du sang pour le diagnostic le matin.

Comment est l'étude

La détermination des anticorps est effectuée conformément à l'algorithme

Les AFL comprennent un certain nombre d'auto-anticorps, mais toutes les immunoglobulines ne sont pas évaluées dans l'étude. Indicateurs nécessaires dans l'analyse des AFL: anticorps anti-cardiolipine IgM, ainsi que IgG - anticoagulant lupique.

Les anticorps de cardiolipine sont déterminés par dosage immuno-enzymatique pour les AFL dépendants de la b-2-glycoprotéine 1. Une bande de 8 tubes a été recouverte de cardiolipine et de la b-2-glycoprotéine a été ajoutée. Si l'AFL est présent dans l'échantillon de sang, l'IgM se lie aux antigènes en phase solide. Pour les détecter, une paire antigène colorant antigène-anticorps est introduite. L'intensité de la couleur détermine la concentration d'anticorps dirigés contre la cardiolipine.

Une étude sur les IgG est également en cours, mais en plus d'évaluer la liaison, les paramètres suivants sont pris en compte:

  • Détermination de la phase dépendante des phospholipides de la coagulation sanguine en tenant compte du temps de thromboplastine et de kaolin, ainsi que du temps de coagulation en utilisant du venin de vipère dilué selon le test de Russell.
  • La possibilité de corriger la durée allongée des tests de diagnostic en ajoutant du plasma normal sans plaquettes.
  • Évaluation des changements de temps dans les tests de diagnostic lors du mélange d'un échantillon de sang avec un excès de phospholipides.

Norme et écarts

Une infection streptococcique peut fausser le résultat

Valeurs de référence pour un niveau AFL normal:

Le résultat du test est évalué avec des indicateurs d'études de laboratoire et instrumentales supplémentaires. La présence de seulement des niveaux élevés d'IgM ou d'IgG n'est pas suffisante pour le diagnostic.

Maladies dans lesquelles le niveau d'AFL augmente:

  • infections causées par des bactéries staphylocoques et des bactéries streptocoques;
  • tuberculose;
  • rubéole;
  • mycoplasmose;
  • Maladie de Filatov;
  • herpès;
  • rougeole.

L'héparine affecte les résultats des tests

  • Héparine,
  • Pénicilline,
  • Quinidine,
  • Phénothiazine,
  • Hydralazine,
  • Procaïnamide,
  • Analogues synthétiques de l'œstrogène et de la progestérone.

Décodage du résultat de la recherche

Interprétation correcte - Diagnostic correct

Test positif. Un niveau élevé d'AFL est interprété:

  • risque de caillots sanguins;
  • risque de complications pendant la grossesse;
  • APS (en présence d'autres indicateurs de confirmation);
  • pathologie du système vasculaire;
  • maladies systémiques (lupus érythémateux);
  • SIDA;
  • syphilis;
  • paludisme.

Un test négatif signifie que le niveau d'AFL n'a pas augmenté, mais en présence de symptômes évidents, l'analyse est réaffectée.

Anticorps contre les phospholipides et le syndrome des antiphospholipides (APS)

Que sont les phospholipides?

Les phospholipides sont un composant universel des membranes cellulaires des cellules sanguines, des vaisseaux sanguins et des tissus nerveux. Les phospholipides de la membrane cellulaire jouent un rôle important dans l'initiation de la coagulation sanguine.

Quels sont les anticorps contre les phospholipides?

Parfois, le système immunitaire du corps produit des anticorps dirigés contre certains de ses propres phospholipides (agression auto-immune). L'interaction des auto-anticorps avec les phospholipides entraîne une altération de la fonction cellulaire. Les anticorps dirigés contre les phospholipides des cellules des cellules de la surface vasculaire entraînent une vasoconstriction, perturbent l'équilibre entre les systèmes de coagulation et d'anticoagulation en direction des caillots sanguins.

Qu'est-ce que l'APS?

La maladie, qui est basée sur la formation dans le corps d'un titre élevé (quantité) d'auto-anticorps qui interagissent avec les phospholipides, est appelée syndrome des antiphospholipides (APS).

Qui a des anticorps contre les phospholipides?

Un certain niveau d'auto-anticorps phospholipidiques est présent dans le sang de toutes les personnes. La maladie est précisément des niveaux élevés d'anticorps..

L'APS est une maladie persistante ou un état temporaire du corps?

Distinguer entre APS primaire et secondaire. Primaire - c'est une réaction temporaire du corps à un phénomène, sans aucune pathologie auto-immune, le secondaire est caractérisé par une augmentation constante du niveau d'anticorps contre les phospholipides à la suite de maladies auto-immunes.

Ce qui est dangereux AFS pour les non-enceintes?

Les vaisseaux du cœur, du cerveau, des reins, du foie, des glandes surrénales sont affectés. Le risque de développer une thrombose veineuse, l'infarctus du myocarde augmente. APS peut être accompagné d'une violation de la circulation cérébrale avec développement d'un accident vasculaire cérébral, pathologie neurologique, lésions cutanées.

APS et grossesse. Quel est le syndrome chez les femmes enceintes??

Pendant la grossesse, dans le contexte de l'APS, le risque de mort fœtale, de fausse couche, de décollement placentaire, de malnutrition et d'hypoxie fœtales, augmente les pathologies intra-utérines.

À quelle fréquence AFS?

Aux États-Unis, la fréquence de détection des auto-anticorps contre les phospholipides dans la population est de 5%. Si elle se trouve dans le sang des femmes enceintes, alors sans traitement, 95% ont une fausse couche et / ou la mort du fœtus. Dans notre pays, le taux de détection des anticorps dirigés contre la cardiolipine (l'un des phospholipides) chez les patients présentant une fausse couche habituelle est de 27,5 à 31%

Quand il n'est pas trop tard pour être testé pour AFS?

Des études ont montré qu'avec toute genèse de fausse couche, un aspect pathogénique important est l'insuffisance placentaire. Et lorsqu'elle est cliniquement exprimée, toutes les options de traitement sont inutiles. Les violations du flux sanguin utéro-placentaire doivent être détectées dans les premiers stades. Il est nécessaire de traiter l'insuffisance placentaire dès le premier trimestre de la grossesse. Cela est dû au fait que dans le processus de troubles de la coagulation sur les parois des vaisseaux du placenta, une certaine substance (fibrine) est déposée. La thérapie arrêtera le processus de dépôt, mais n'éliminera pas des vaisseaux ce qui a déjà été retardé, c'est-à-dire qu'elle ne normalisera pas les vaisseaux.

Comment savoir si j'ai un AFS?

Passez un test de laboratoire pour les anticorps aux phospholipides. Actuellement, dans un examen en laboratoire d'un patient suspecté d'un syndrome d'anticorps antiphospholipides, trois méthodes sont utilisées. Pour confirmer le diagnostic, les résultats positifs d'au moins l'un d'entre eux suffisent. Tout d'abord, le titre des anticorps IgG contre les phospholipides peut être augmenté. Deuxièmement, les résultats des tests anticoagulants du lupus peuvent être positifs. Troisièmement, en raison de l'inactivation des phospholipides dans le sérum sanguin, le temps de thromboplastine partielle activée peut être allongé (paramètre APTT dans l'hémostasiogramme).

Quels sont les anticorps contre les phospholipides?

Les principales cibles des anticorps sont la cardiolipine, la phosphatidylsérine, la phosphatidyléthanolamine, le phosphatidylglycérol, le phosphatidylinositol, la phosphatidylcholine, l'acide phosphatidylique et les glycoprotéines apparentées - 2-glycoprotéine-1, annexine V, prothrombine (C) protéolyntines protéine anticoagulante (PAP-1).

Et tout cela doit être abandonné?!

Pour le diagnostic différentiel du syndrome des antiphospholipides, il est nécessaire de détecter les anticorps dirigés contre la cardiolipine et les anticorps dirigés contre la phosphatidylsérine.

Quelle est la précision de l'analyse des anticorps dirigés contre les phospholipides?

Si des anticorps antiphospholipides sont détectés, il peut y avoir des différences interlaboratoires importantes. Il est lié à:

  • fluctuations temporaires individuelles du titre des anticorps antiphospholipides dans le sang des patients;
  • réaction positive transitoire due à la présence d'infections virales et autres au moment du prélèvement sanguin;
  • erreurs d'échantillonnage sanguin pour l'étude et la préparation de plasma pauvre en plaquettes;
  • normalisation insuffisante des tests de laboratoire pour déterminer les anticorps antiphospholipides.

Si des anticorps contre les phospholipides sont détectés, l'AFS est inévitable?

La détermination des anticorps antiphospholipides chez un patient n'indique pas toujours le développement du syndrome des antiphospholipides.

APS a-t-il des manifestations cliniques??

Manifestations cliniques d'un taux élevé d'anticorps dirigés contre les phospholipides:

  • pathologie obstétricale avec développement d'AFS (fausse couche habituelle, grossesse non développée, mort fœtale, développement de prééclampsie et d'éclampsie, retard de croissance intra-utérin, naissance prématurée);
  • troubles hématologiques (thrombocytopénie - plaquettes dans la région de la limite inférieure de la normale);
  • maladies pulmonaires (embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire thrombotique, hémorragie pulmonaire);
  • maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, lésions des valves cardiaques, altération de la contractilité myocardique, thrombose auriculaire, hypertension artérielle);
  • maladies du système nerveux (accident vasculaire cérébral, accident vasculaire cérébral, syndrome convulsif, troubles mentaux, migraines);
  • maladies du foie (infarctus du foie, hépatomégalie, augmentation de la concentration des enzymes hépatiques, hyperplasie régénérative nodulaire);
  • anomalies vasculaires (réticulum maillé, nécrose cutanée des membres inférieurs distaux, hémorragie dans le lit sous-unguéal, nodules cutanés);
  • maladies des extrémités (thrombose veineuse profonde, thrombophlébite, gangrène);
  • maladie rénale (thrombose de l'artère rénale, infarctus rénal, microthrombose intracubulaire, suivie du développement d'une insuffisance rénale chronique).

Pourquoi augmente le niveau d'antiphospholipides?

  • Maladies auto-immunes (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme).
  • Maladies oncologiques (en particulier lymphoprolifératives).
  • Maladies infectieuses (tuberculose, staphylocoques, infections streptococciques, rougeole, mononucléose, rubéole, mycoplasmes, infections herpétiques).
  • Les effets de certains médicaments (antiarythmiques, psychotropes, contraceptifs hormonaux, novocainamide, quinidine) et des substances toxiques.
  • Réactions allergiques.

Comment se débarrasser des anticorps contre les phospholipides avant la grossesse?

  • Guérir tous les processus infectieux détectés, refaire les tests antiphospholipides en trois semaines.
  • S'ils ne disparaissent pas, instiller des immunoglobulines. Parfois, il vaut la peine de normaliser les paramètres immunologiques avant la grossesse en utilisant la plasmaphérèse. Après 3-4 séances de plasmaphérèse avec une clôture d'environ 800 ml de plasma, les anticorps antiphospholipides disparaissent pendant plus de 3 mois, car les anticorps antiphospholipides ont un poids moléculaire assez élevé et s'accumulent très lentement. Cependant, la procédure présente un certain nombre de caractéristiques qui mettent en doute son efficacité..

Quand l'APS est-elle diagnostiquée??

Conditions de diagnostic du syndrome des antiphospholipides: - au moins un signe clinique (symptômes) et un signe de laboratoire (analyse du syndrome des antiphospholipides); - les tests antiphospholipides doivent être positifs au moins 2 fois en 3 mois.

Diagnostic du syndrome des antiphospholipides: pourquoi avons-nous besoin de deux tests avec une pause aussi longue?

Une augmentation uniforme à court terme du contenu de tous les anticorps embryotropes est observée dans les maladies infectieuses et inflammatoires aiguës (bactériennes ou virales). À mesure que la maladie disparaît (après 1 à 3 semaines), la teneur en anticorps revient généralement à la normale. De tels changements à court terme dans la production de tels anticorps, en règle générale, n'affectent pas le cours du développement fœtal. Une augmentation prolongée de la teneur en anticorps embryotropes est souvent le signe de maladies et de syndromes auto-immunes existants ou en développement (en particulier, le syndrome des antiphospholipides). Une augmentation persistante (plus de 1,5 à 2 mois) de la teneur en sérum de tout ou partie des anticorps embryotropes peut entraîner l'infertilité, la pathologie de la grossesse et affecter négativement la formation du fœtus. Une diminution à court terme du contenu de tous les anticorps embryotropes est observée après les maladies infectieuses aiguës. Après 2-3 semaines. le nombre d'anticorps revient généralement à la normale. De tels changements à court terme dans la production de tels anticorps, en règle générale, n'affectent pas le cours du développement fœtal. Une diminution prolongée de la production de tous les anticorps embryotropes est le signe d'une diminution générale de l'activité du système immunitaire (conditions immunosuppressives). La cause en est le plus souvent des infections virales chroniques et une intoxication chronique. Une diminution prolongée de la production d'anticorps embryotropes s'accompagne souvent d'une fausse couche.

Si les anticorps contre les phospholipides n'étaient pas élevés avant la grossesse, l'APS peut-elle se développer pendant la grossesse?

Pouvez. Le principal (mais pas le seul) facteur de risque connu dans ce cas est l'infection. Pendant la grossesse, l'immunité subit des modifications et les infections dormantes peuvent s'aggraver. La formation d'anticorps antiphospholipides fait partie de la pathogenèse du processus infectieux pendant la grossesse. Les anticorps produits dans le contexte de l'infection entraînent le développement de complications de la grossesse et nécessitent un traitement adéquat. Avec le syndrome des antiphospholipides, dans le contexte de mycoplasmes et d'infection mixte, les complications de la grossesse les plus graves, souvent irréversibles, se développent.

Syndrome des antiphospholipides et grossesse: comment traiter les APS?

Thérapie pour les femmes enceintes avec APS: aspirine à faible dose (généralement un comprimé thrombo-Assa par jour), injections d'héparine (parfois fraxiparine), perfusion intraveineuse d'une solution d'immunoglobuline humaine normale (IgIV). L'aspirine commence généralement à être prise dès le cycle de planification..

Quel est le pronostic pour la prochaine grossesse, sous traitement?

Très positif, car les anticoagulants directs (héparine et dérivés) ne permettront en aucun cas la coagulation du sang.

Que faire après l'accouchement?

La thérapie avec des anticoagulants et des antiplaquettaires doit être poursuivie même après l'accouchement car le potentiel thrombophile est maximisé à la fin de la grossesse, ce qui signifie qu'une thromboembolie massive de l'artère pulmonaire est possible après un accouchement réussi..

Syndrome des antiphospholipides

Version: Recommandations cliniques de la Fédération de Russie (Russie)

informations générales

Brève description

Association panrusse des organisations publiques de rhumatologues de Russie

Lignes directrices cliniques fédérales pour le traitement du syndrome des antiphospholipides

Les recommandations cliniques «Syndrome des antiphospholipides» ont passé un examen public, approuvées et approuvées le 17 décembre 2013, lors d'une réunion du plénum du conseil d'administration de l'ARR, tenue conjointement avec la commission compétente du ministère de la Santé de la Fédération de Russie sur la spécialité «rhumatologie». (Président de l'ARR, académicien de la RAS - E.L. Nasonov)

Recommandations pour le traitement du syndrome des antiphospholipides
Reshetnyak T.M.

Syndrome des antiphospholipides (APS) - un complexe de symptômes qui comprend une thrombose récurrente (artérielle et / ou veineuse), une pathologie obstétricale (généralement le syndrome de perte fœtale) et est associé à la synthèse d'anticorps antiphospholipides (AFL): anticorps anticardiolipines (aKL) et / ou lupus (VA) et / ou des anticorps anti-b2-glycoprotéine I (anti-b2-GP I). L'APS est un modèle de thrombose auto-immune et fait référence à une thrombophilie acquise [1,2].

Code ICD 10
D68.8 (dans la section autres troubles de la coagulation sanguine; défauts de coagulation associés à la présence "d'anticoagulants lupiques" O00.0 spontanés pendant la grossesse pathologique)

Diagnostique

Critères diagnostiques

Tableau 1. Critères de diagnostic pour l'APS [2]

Critères cliniques:
1. Thrombose vasculaire
Un ou plusieurs épisodes cliniques de thrombose artérielle, veineuse ou de petits vaisseaux sanguins dans n'importe quel tissu ou organe. La thrombose doit être confirmée par imagerie ou Doppler ou morphologiquement, à l'exception de la thrombose veineuse superficielle. La confirmation morphologique doit être présentée sans inflammation significative de la paroi vasculaire.
2. Pathologie de la grossesse
a) un ou plusieurs cas de mort intra-utérine d'un fœtus morphologiquement normal après 10 semaines de gestation (les signes morphologiques normaux du fœtus sont documentés par échographie ou examen direct du fœtus) ou
b) un ou plusieurs cas de naissance prématurée d'un fœtus morphologiquement normal avant 34 semaines de gestation en raison d'une prééclampsie ou d'une éclampsie sévère, ou d'une insuffisance placentaire sévère, ou
c) trois cas consécutifs ou plus d'avortement spontané jusqu'à 10 semaines de gestation (à l'exception des défauts anatomiques de l'utérus, des troubles hormonaux, des troubles chromosomiques maternels ou paternels)
Critères de laboratoire
1. Anticorps dirigés contre les isotypes de cardiolipine IgG ou IgM détectés dans le sérum à des titres moyens ou élevés, au moins 2 fois pendant 12 semaines, à l'aide d'un test immunosorbant lié à une enzyme normalisé.
2. Anticorps dirigés contre l'isotype IgG et / ou IgM de la b2-glycoprotéine I, détectés dans le sérum à des titres moyens ou élevés, au moins 2 fois en 12 semaines, en utilisant un test immunosorbant enzymatique normalisé.
3. Anticoagulant lupique dans le plasma, dans deux cas ou plus avec un intervalle d'au moins 12 semaines, déterminé selon les recommandations de la Société internationale de thrombose et d'hémostase (groupe de recherche VA / anticorps dépendant des phospholipides)
a) allongement du temps de coagulation plasmatique dans les tests coagulologiques phospholipidépendants: APTT, KVS, temps de prothrombine, tests aux poisons Russell, temps textarin
b) l'absence de correction de l'allongement du temps de coagulation des tests de dépistage dans les tests de mélange avec le plasma donneur
c) raccourcissement ou correction de l'allongement du temps de coagulation des tests de dépistage avec ajout de phospholipides
e) l'exclusion d'autres coagulopathies, comme un inhibiteur du facteur VIII de coagulation ou de l'héparine (extension des tests de coagulation sanguine dépendants des phospholipides)

Remarque. Certains APS sont diagnostiqués en présence d'un critère clinique et d'un critère sérologique. L'APS est exclue si des AFL sans manifestations cliniques ou des manifestations cliniques sans AFL sont détectées pendant moins de 12 semaines ou plus de 5 ans. La présence de facteurs de risque congénitaux ou acquis de thrombose n'exclut pas l'APS. Les patients doivent être stratifiés avec a) la présence et b) l'absence de facteurs de risque de thrombose. Selon le résultat positif pour l'AFL, il est recommandé de répartir les patients atteints d'AFS dans les catégories suivantes: 1. identification de plus d'un marqueur de laboratoire (dans n'importe quelle combinaison); IIa. Seulement VA; IIc. seulement akl; uniquement des anticorps dirigés contre la glycoprotéine b2 I.

Un profil AFL spécifique peut être identifié comme un risque élevé ou faible de thrombose ultérieure.

Tableau 2. Risque élevé et faible de divers AFL pour une thrombose ultérieure [3]

Risque élevé
Lupus Anticoagulant Positive (VA)
La positivité de trois types d'anticorps antiphospholipides (BA + anticorps anti-cardiolipine (aKL) + anti-β2- anticorps glycoprotéine1 (a-β2-GP1)
Positivité persistante isolée de l'AKL à des niveaux élevés et moyens a
Faible risque
Augmentation périodiquement isolée de chacun des AFL à des niveaux moyens et faibles

a Testé uniquement pour le lupus érythémateux disséminé (LED)

Les recommandations sont classées selon le système de l'American College of Chest Phisicians (ACCP) [6]: la force des recommandations est basée sur le rapport bénéfice / risque: classe 1: recommandation «forte» = «nous recommandons»; classe 2 recommandation «faible» = «Nous conseillons.» La qualité des preuves est notée: preuves scientifiques de haute qualité = A; qualité moyenne = B; qualité faible ou très faible = C, il existe donc 6 classes de recommandations possibles: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'APS dépend des manifestations cliniques. Il existe un certain nombre de maladies génétiquement déterminées et acquises qui entraînent des pertes de grossesse récurrentes, des complications thromboemboliques ou les deux en même temps (tableau 3)..

Tableau 3. Diagnostic différentiel du syndrome des antiphospholipides

MaladiesManifestations cliniques
Vascularite systémique
Polyartérite noueuseSL, gangrène distale des extrémités, ulcères cutanés, nécrose cutanée, atteinte du système nerveux central, reins
Thromboangiitis obliterans (maladie de Buerger - Vinivarter)Phlébite migratoire récurrente, gangrène distale des extrémités, ulcères cutanés, nécrose cutanée, infarctus du myocarde, thrombose vasculaire mésentérique, atteinte du système nerveux central
Vascularite hémorragiqueÉruptions cutanées hémorragiques, ulcères et nécrose cutanée, lésions rénales
Artérite temporale (maladie de Horton)Thrombose de l'artère rétinienne, maux de tête
Aortoartérite non spécifique (maladie de Takayasu)Syndrome de l'arc aortique, lésions des valves cardiaques
TTP (maladie de Moshkovits)Thrombose vasculaire récurrente de divers calibres, thrombocytopénie, anémie hémolytique auto-immune
Syndrome hémolytique urémiqueThrombose vasculaire récurrente de divers calibres, atteinte rénale, anémie hémolytique, hémorragie
Vascularite cutanéeUlcères et nécrose de la peau, vascularite vivante
Maladies rhumatismales
Fièvre rhumatismale aiguëLa formation de malformations cardiaques, thrombose vasculaire de diverses localisations (souvent le système nerveux central et les membres) par le mécanisme de la thromboembolie cardiogénique
Devise forteThrombose, troubles hématologiques, vivants
La sclérodermieLivedo, gangrène distale des extrémités, ulcères cutanés
Thrombophilie
Héréditaire (à la suite de mutations des facteurs de coagulation, des anticoagulants plasmatiques)Thrombose vasculaire récurrente de différents calibres et localisation, ulcères cutanés
DICComplications thromboemboliques, thrombocytopénie, ulcères cutanés
Maladies infectieuses
Tuberculose, hépatite virale, etc..Thromboembolie, myélite transverse, Livedo

Le diagnostic différentiel des maladies thromboemboliques dépend du lit vasculaire impliqué (veineux, artériel ou les deux).

Avec les occlusions veineuses, si seule la thrombose veineuse ou l'embolie pulmonaire est déterminée, les éléments suivants sont inclus dans le cercle du diagnostic différentiel:
Thrombophilie acquise et génétique;
Défauts de fibrinolyse;
Maladies néoplasiques et myéloprolifératives;
Le syndrome néphrotique.

Les personnes atteintes de thrombose veineuse de moins de 45 ans avec des parents du premier degré de parenté avec thrombose à un jeune âge doivent être examinées pour la thrombophilie génétique. Aujourd’hui, il est clair que l’étude des AFL doit être menée dans certaines maladies endocriniennes: la maladie d’Addison et l’hypopituitarisme (syndrome schénique). Bien qu'une indication de thrombose veineuse soit un indicateur du statut thrombophile, en même temps, certaines manifestations cliniques concomitantes peuvent être le signe d'une maladie systémique avec un risque plus élevé de thrombose veineuse. Par exemple, des antécédents d'ulcères douloureux des muqueuses de la bouche et des organes génitaux chez les jeunes patients atteints de thrombose veineuse devraient suggérer un diagnostic de la maladie de Behcet, dans laquelle des vaisseaux de tout calibre sont affectés comme l'APS.

Si une thrombose du seul lit artériel est détectée, les maladies suivantes sont exclues:
Athérosclérose
Embolie (avec fibrillation auriculaire, myxome de l'oreillette, endocardite, embolie cholestérol), infarctus du myocarde avec thrombose des ventricules du cœur;
Conditions de décompression (maladie de Kesson);
TTP / syndrome hémolytique et urémique.

Une attention particulière est requise chez les jeunes patients ayant subi un AVC, dans lesquels des AFL dans le sang sont détectés dans plus de 18% des cas (L. Kalashnikova). Certains patients AFL-positifs peuvent avoir des manifestations cliniques similaires à la sclérose en plaques, qui sont le résultat d'un infarctus cérébral multiple confirmé par neuro-imagerie (IRM). Un type similaire de lésions du SNC est noté dans la sclérose en plaques et l'artériopathie cérébrale autosomique dominante avec crises cardiaques sous-corticales et leucoencéphalopathie. Ces patients doivent être soigneusement interrogés sur la présence de proches victimes d'accidents vasculaires cérébraux et de démence à un jeune âge dans les familles. Dans l'étude des autopsies de tels cas, on trouve de multiples infarctus cérébraux profonds et petits et une leucoencéphalopathie diffuse. Ce défaut génétique est lié au 19e chromosome..

Avec la thrombose combinée (artérielle et veineuse), les éléments suivants sont inclus dans le cercle du diagnostic différentiel:
Violations du système de fibrinolyse (dysfibrinogénémie ou carence en activateur du plasminogène);
Homocystéinémie;
Maladies myéloprolifératives, polycythémie;
Hémoglobinurie nocturne paradoxale;
· Hyperviscosité du sang, par exemple, avec macroglobulinémie de Waldstrom, drépanocytose, etc.
Vascularite;
Embolie paradoxale.

Avec une combinaison d'occlusions récurrentes de la microvascularisation avec une thrombocytopénie, un diagnostic différentiel est établi entre les microangiopathies thrombotiques (tableau 4).

Tableau 4. Les principaux signes cliniques et biologiques associés à la thrombocytopénie dans le syndrome des antiphospholipides et les microangiopathies thrombotiques

PanneauxAFSCAFSTTPLA GLACE
Atteinte rénale+ -+ ++ -+ -
Implication du CNS+ -+ ++++ -
Insuffisance d'organes multiples+ -+ ++++-
Hémorragies- -± -+ -+ +
Anticorps plaquettaires+ -+ -- -- -
La réaction directe de Coombs est positive+ -+ -- -- -
Schistocytes- -± -+ ++ -
Hypofibrinogénémie- -± -- -+ +
Extension APTT+ - *+ - *- -+ + #
PDF- -+ -- -+ +
Hypocomplémentémie+ -+ -- - ≠- - §
ANF++ -+ -- - ≠- - §
afl++ ++ +- - ≠- - §

Remarque: APS - syndrome des antiphospholipides, KAFS - APS catastrophique, TTP - purpura thrombotique thrombocytopénique, DIC - coagulation intravasculaire disséminée, APTT - temps de thromboplastine partielle activée, PDF - produits de dégradation de l'antigène fibrinogène, antigène antigène, facteur anti-inflammatoire - ANP - ANF.
* test de mélange négatif (lors de la détermination de l'anticoagulant du lupus).
# test de mélange positif (lors de la détermination de l'anticoagulant du lupus).
≠ TTP peut être associé à SLE.
§ ICE peut être associé à CAFS.

Le diagnostic différentiel entre l'APS et les angiopathies thrombotiques est souvent compliqué. Il faut garder à l'esprit qu'une thrombocytopénie mineure avec APS peut être associée à l'activation plaquettaire et à leur consommation; de nombreuses manifestations cliniques et de laboratoire peuvent être communes au LED et au TTP. Le TTP peut se développer chez les patients atteints de LED et, inversement, l'AFL peut être associé au TTP, au syndrome hémolytique et urémique et au syndrome HELLP, et le DIC est noté dans les CAFS. L'étude des AFL en tant que tests de dépistage est indiquée pour les patients atteints de thrombocytopénie d'origine inconnue, en particulier enceinte de thrombocytopénie, lorsque le risque d'hémorragies dues à la thrombocytopénie et le risque de thrombose dû aux AFL aggrave les résultats tant chez le fœtus que chez la mère.

Les manifestations cutanées, parmi lesquelles les plus fréquentes, peuvent survenir dans diverses maladies rhumatismales. De plus, la nécrose cutanée, les ulcères cutanés, la décoloration de la peau de la pâleur à la rougeur nécessitent l'exclusion de la vascularite systémique, ainsi que de la vascularite secondaire due aux infections. La pyodermite gangreneuse est également souvent une manifestation cutanée de maladies rhumatismales systémiques, mais il existe des rapports de cas..

La pathologie des valves cardiaques nécessite l'exclusion de l'endocardite infectieuse, du rhumatisme articulaire aigu chronique. Les tableaux 5 et 6 montrent les signes qui se produisent avec ces pathologies. Comme vous pouvez le voir, il existe un certain nombre de fonctionnalités similaires. Le rhumatisme articulaire aigu (RL) et l'APS sont deux maladies avec un tableau clinique similaire. Le facteur déclenchant dans les deux pathologies est l'infection. Dans RL, un agent infectieux, le streptocoque b-hémolytique du groupe Streptococcus pyogenes, est prouvé. Le mimétisme moléculaire entre le microbe et les molécules du tissu cardiaque explique l'étiologie de la maladie de RL, des mécanismes similaires se produisent également avec l'APS. Le moment du développement de la maladie après une infection par RL et APS est différent. Le RL est induit dans les trois premières semaines après l'infection, il y a un lien clair avec l'infection streptococcique transmise, tandis qu'avec l'APS la plupart des cas se développent selon le mécanisme de l'AVC et du kilométrage, c'est-à-dire le développement de la maladie est retardé dans le temps. La nature des dommages aux valves cardiaques est également différente. Avec l'AFS, la sténose valvulaire se développe rarement et, contrairement à la sténose rhumatismale, ces patients, selon nos données, n'avaient pas de commissure de commissure, le rétrécissement de l'ouverture était causé par un grand revêtement thromboendocardique et une déformation de la foliole.

Tableau 5. Diagnostic différentiel de la maladie valvulaire cardiaque dans le syndrome des antiphospholipides, le rhumatisme articulaire aigu et l'endocardite infectieuse

PanneauxAFSRhumatisme articulaire aiguEndocardite infectieuse
Fièvre+/ -+/ -+
Leucocytose--+
CRP--+
Culture sanguine--+
afl+--
Echo KGÉpaississement diffus ou local à la partie médiane du châssis ou de sa baseÉpaississement limité de la valve impliquant la partie supérieure, épaississement et fusion des cordes, calcification de la valveSuperposition limitée sur l'oreillette ou aortique ou auriculo-ventriculaire avec rupture de valve
PanneauxORLAFS
Déformation valvulaire cardiaque++
HistologieGranulomes d'Ashof-TalaevFibrose (collagène IV)
TraitementProthèses valvulairesProthèses valvulaires
Défaite du CNS (chorée)++
Infection+
Streptococcus pyogenes
+
Streptococcus pyogenes et al.
Mimétisme moléculaire++
Infiltration de tissus par les lymphocytes+,
dont T réactif avec les cellules protéiques M
+,
dont T réactif avec b2 GP1
HlaDR7 +, DR53, DRB1 * 04, DQA1 * 03DRB4 * 0103 (DR53), DM * 0102
Dépôts complémentaires++
L'expression des molécules d'adhésionVcam-ia1-intégrine
Des anticorpsProtéine M et myosine, GlcNA, laminine, GP2 b2b2 GP1 à cardiolipine et prothrombine, annexine-V, protéine M

La pathologie obstétricale de l'APS nécessite également une confirmation en laboratoire et l'exclusion d'autres causes de perte de grossesse. Ce sont la thrombophilie génétique et la pathologie inflammatoire des organes génitaux. L'AFL peut être détectée dans les maladies infectieuses à des niveaux positifs faibles ou moyens, et des études répétées de l'AFL après 12 semaines sont nécessaires pour exclure un lien avec l'infection..

En conclusion, il convient de souligner que l'APS est une thrombose induite par les anticorps, dont la base du diagnostic, avec les manifestations cliniques, est la présence obligatoire de marqueurs sérologiques. La pathologie obstétricale avec APS doit être considérée comme une complication thrombotique. Un seul test AFL ne permet pas de vérifier ou d'exclure AFS.

Traitement

Lignes directrices pour la prise en charge des patients atteints de SPA avec thrombose

1. La prise en charge des patients atteints de thrombose artérielle et / ou veineuse et de l'AFL qui ne collectent pas les critères pour un AFS fiable (marqueurs sérologiques à de faibles niveaux) ne diffère pas de la gestion de l'AFL des patients négatifs avec des résultats thrombotiques similaires (niveau de preuve 1C)
commentaires Une revue systématique indique que les patients atteints de thromboembolie veineuse et d'AFL, même s'ils ne collectent pas de critères de laboratoire pour le diagnostic de l'AFS, le traitement anticoagulant n'est pas différent de la prise en charge des patients atteints de thrombose non associés à l'AFL [7,8]. Habituellement, les héparines sont initialement prescrites: non fractionnées (normales) ou de faible poids moléculaire, ou pentasaccharides, suivies d'un transfert aux antagonistes de la vitamine K (AVK) (warfarine).

2. Il est recommandé que les patients atteints de certains APS et de la première thrombose veineuse prescrivent des antagonistes de la vitamine K (AVK) avec une valeur cible du rapport international normalisé (INR) dans la plage de 2,0 à 3,0 (niveau de preuve 1B)
commentaires Deux études cliniques [9,10] ont montré qu'un niveau d'hypocoagulation à haute intensité (INR> 3,0) ne dépasse pas le niveau standard (INR 2,0-3,0) dans la prévention de la récidive de la thrombose et était associé à des complications hémorragiques plus fréquentes. Dans l'un des travaux [11], en comparant deux modes de haute intensité et standard, il a été montré qu'une forte intensité d'hypocoagulation était associée à une fréquence élevée de saignements, mais aussi paradoxalement à des complications thromboemboliques plus fréquentes, qui est apparemment associée à des fluctuations fréquentes de l'INR.

3. Les patients atteints de certains APS et de thrombose artérielle devraient recevoir de la warfarine avec un INR cible> 3,0 ou combiner avec de faibles doses d'aspirine (INR 2,0-3,0). (Le niveau de preuve n'est pas noté en raison de l'absence de consentement.) Certains membres de la commission pensent que seuls les agents antiplaquettaires (aspirine ou clopidogrel) ou AVC avec un INR cible de 2,0-3,0 seront également justifiés dans ces situations)
commentaires Dans une étude rétrospective [12], il a été noté que ni l'aspirine à faible dose ni les antagonistes de la vitamine K ayant atteint l'hypocoagulation standard (à intensité moyenne) n'étaient efficaces pour la thromboprophylaxie secondaire chez les patients atteints de LFA et de thrombose artérielle. Une autre étude prospective de deux ans [13] n'a pas noté de différences de réponse à l'aspirine ou aux anticoagulants chez les patients avec AVL, positifs ou négatifs. Cependant, cette étude ne peut pas être extrapolée à la population de patients avec AVC et AFS fiables; les niveaux d'AFL ont été étudiés au début de l'inclusion dans l'étude, ce qui pourrait conduire à l'inclusion de patients avec AFL transitoirement positif. Les différences d'intensité de l'hypocoagulation ont été discutées au cours des 10 dernières années. Dans une revue systématique [7], une conclusion a été tirée: pour une APS fiable, un risque élevé de rechute a été noté avec l'hypocoagulation standard, la récidive de la thrombose était moins fréquente avec l'INR> 3.0. De plus, la mort par saignement était beaucoup moins courante que la mort par thrombose [7].

4. L'évaluation du risque de saignement chez un patient doit être effectuée avant la nomination d'un degré élevé d'hypocoagulation ou d'une combinaison d'anticoagulants et d'agents antiplaquettaires (le niveau de preuve n'est pas gradué)

5. Les patients sans LED avec un épisode d'un accident vasculaire cérébral qui n'est pas associé au mécanisme cardio-embolique, avec un profil AFL de thrombose à faible risque et la présence de facteurs provocateurs réversibles peuvent séparément être considérés comme des candidats pour la prescription de médicaments antiplaquettaires (le niveau de preuve n'est pas gradué)

6. Les patients présentant une APS fiable et une thrombose doivent recevoir un traitement antithrombotique pendant une longue période (à vie) (niveau de preuve 1C)

7. Patients présentant un cas de thrombose veineuse avec un profil AFL à faible risque et des facteurs de précipitation transitoires connus, le traitement anticoagulant peut être limité dans les 3-6 mois (le niveau de preuve n'est pas gradué)

8. Pour les patients avec AFL, mais sans LED et sans thrombose antérieure, avec un profil AFL à haut risque, l'administration à long terme de faibles doses d'aspirine est recommandée, en particulier en présence d'autres facteurs de risque de thrombose (niveau de preuve 2C)
commentaires La prévention primaire de la thrombose doit être réalisée chez les patients atteints de LED avec AFL ou avec des facteurs de risque cardiovasculaires classiques, bien que l'efficacité de l'aspirine dans ces cas soit contestée, principalement chez les patients sans LED [14,15,16,17,18]

9. Les thromboprophylaxies primaires à l'hydroxychloroquine (GC) sont recommandées aux patients atteints de LES avec une AV positive ou un aKL constamment positif à des niveaux moyens ou élevés (niveau de preuve 1B, certains membres de la commission spéciale ont soutenu le niveau de preuve 2B pour l'utilisation de GC) et de faibles doses d'aspirine (niveau de preuve 2B)
commentaires La GC, en plus de son effet anti-inflammatoire, a un effet antithrombotique en inhibant l'agrégation plaquettaire et la libération d'acide arachidonique des plaquettes activées [18].

10. La thromboprophylaxie est recommandée pour tous les porteurs d'AFL dans les situations à haut risque de thrombose, telles que les interventions chirurgicales, l'immobilisation prolongée et la période post-partum (niveau de preuve 1C)

11. Chez tous les patients présentant un profil AFL à haut risque, les facteurs cardiovasculaires doivent être surveillés indépendamment de la présence de thrombose antérieure, de LED concomitante ou de manifestations APS supplémentaires (niveau de preuve non classé)
commentaires Les patients avec APS ont souvent d'autres facteurs de risque cardiovasculaires supplémentaires tels que l'hypertension, le tabagisme, l'hypercholestérolémie, les contraceptifs oraux [19,20,22,23]. Dans une étude cas-témoins [24], le risque d'AVC a été doublé chez les femmes avec VA par rapport au tabagisme, par rapport avec des non-fumeurs; l'utilisation de contraceptifs a augmenté le risque d'AVC de 7 fois. Dans cette étude, toutes les femmes atteintes d'un infarctus du myocarde étaient des fumeuses au cours de son développement..

Recommandations cliniques pour la pathologie AFS obstétricale

La pathologie obstétricale est l'un des aspects majeurs de l'APS et est un critère pour les critères diagnostiques de l'APS [1,2,3,25]. La pathologie obstétricale de l'APS comprend la thrombose maternelle, les avortements spontanés récurrents jusqu'à 10 semaines de gestation, les issues de grossesse non désirées tardives (par exemple: mort fœtale intra-utérine, prééclampsie, insuffisance placentaire, retard de croissance utérin, naissance prématurée). Même si un traitement optimal est effectué conformément aux recommandations existantes, les résultats indésirables chez les femmes atteintes de SPA varient toujours entre 20 et 30% des cas [27.28].

1. La thromboprophylaxie chez les femmes asymptomatiques AFL-positives pendant la grossesse et la période post-partum doit être réalisée selon une approche stratifiée en fonction des risques. (le niveau de preuve n'est pas noté)

2. L'hydroxychloroquine est recommandée pour la thromboprophylaxie primaire chez les femmes enceintes asymptomatiques AFL-positives, en particulier contre les maladies du tissu conjonctif (le niveau de preuve n'est pas classé) (le niveau de preuve n'est pas classé) [29].

3. Dans les situations à haut risque de thrombose (période périopératoire, immobilisation prolongée), des doses prophylactiques d'héparine sont recommandées pour les femmes asymptomatiques AFL positives [30]
commentaires La nécessité d'une thromboprophylaxie chez les femmes avec AFL en l'absence de complications thrombotiques dans l'histoire reste controversée parmi les experts. L'arrêt du tabac et une diminution de l'indice de masse corporelle à son niveau élevé est l'une des conditions importantes pour la prévention de la thrombose chez ces femmes [3]. L'opinion des experts était unanime sur le risque élevé de thrombose dans ce groupe lors de la prise de contraceptifs oraux. Certains experts ont suggéré une combinaison de leur apport avec des anticoagulants, mais le risque prothrombotique peut l'emporter sur les aspects positifs des contraceptifs. Compte tenu du risque d'effets indésirables des anticoagulants, la plupart des experts ne sont pas d'accord avec la poursuite de l'utilisation de la warfarine dans la période post-partum en AFL-positif, mais sans manifestations cliniques des patientes. Concernant l'apport de faibles doses d'aspirine, l'avis des experts est également controversé. Ceci est basé sur les résultats de deux essais randomisés, où l'un a noté l'achèvement réussi de la grossesse dans ce groupe de femmes sur fond de faibles doses d'aspirine [31], le second a noté son inefficacité dans la thromboprophylaxie [32]. Cependant, la plupart des études confirment avec le profil AFL à haut risque de thrombose des doses prophylactiques d'héparine sont indiquées..

4. Les héparines (non fractionnées ou de faible poids moléculaire) avec ou sans faibles doses d'aspirine sont recommandées aux femmes enceintes atteintes de SPA (niveau de preuve 1c).
Approuvé par la recommandation EULAR pour les femmes enceintes atteintes de LES et d'APS [33]. L'efficacité de l'héparine chez les femmes atteintes de SFA a été prouvée et une grande attention a été accordée à cela dans la littérature, en fait, elle est actuellement indiquée pour les femmes enceintes qui n'ont aucune cause connue de perte [34.35]. La revue systématique et la méta-analyse Cochrane nous ont permis de conclure que l'utilisation d'héparine non fractionnée et d'aspirine réduisait le taux de perte de grossesse à 54% chez les femmes avec AFL et pathologie obstétricale antérieure [36]. Les informations sur l'avantage des héparines de bas poids moléculaire par rapport à l'héparine non fractionnée en combinaison avec l'aspirine sont insuffisantes. Deux petites études ont montré la similitude des deux héparines chez les femmes enceintes avec AFL [37.38].

5. La prévention secondaire de la thrombose chez les femmes atteintes d'AFS pendant la période post-partum est permanente, avec la nomination d'antagonistes de la vitamine K et le maintien d'un niveau d'hypocoagulation de 2,0 à 3,0 pour la thrombose veineuse et supérieur à 3,0 pour les artères. (niveau de preuve 1B)

6. La microangiopathie catastrophique pendant la grossesse ou la période post-partum comprend généralement un traitement anticoagulant efficace et une administration iv de glucocorticoïdes (GC) ± plasmaphérèse suivie d'une administration de plasma fraîchement congelé en un seul groupe et d'une administration iv d'immunoglobulines humaines en fonction de la situation clinique.

Dans la période post-partum avec des formes résistantes, il y a peu de rapports sur l'efficacité de la thérapie par génie génétique (rituximab, complément des inhibiteurs anti-TNF) [39,40,41].

Recommandations cliniques pour le syndrome des antiphospholipides catastrophiques (CAFS).
Le CAFS se caractérise par l'implication de nombreux organes dans le processus pathologique en peu de temps. Le tableau histologique se manifeste par la présence d'occlusion de petits vaisseaux et des marqueurs de laboratoire dans le sang sont des anticorps antiphospholipides (AFL) [42,43]. Du point de vue de la physiopathologie, le CAFS est une microangiopathie thrombotique caractérisée par une microvasculopathie thrombotique diffuse [44]. Bien que la fréquence des EFC soit de 1% de tous les cas de SPA, ce sont généralement des conditions potentiellement mortelles dans 30 à 50% des cas de décès [44]..

Des critères de diagnostic de classification préliminaire pour les CAFS avec un algorithme de diagnostic ont été développés en 2003 [43]. Pour améliorer l'algorithme et un diagnostic plus précis des CAFS, une approche pas à pas de l'algorithme CAFS a été développée [45]. Cet algorithme comprenait des antécédents de présence d'APS ou de persistant positif pour l'AFL, le nombre d'organes impliqués, le moment de l'issue, la présence de microthrombose selon la biopsie et d'autres données pouvant expliquer la cause de thromboses multiples.

Des informations fondées sur des données probantes sont fournies dans quatre études rétrospectives analysant le registre de l'EFC [46,47,48,49]. Les résultats les plus importants sur le traitement des EFC sont les suivants:
1. Un niveau élevé de récupération est atteint avec une combinaison d'anticoagulants (AK) avec HA plus échange de plasma (plasmaphérèse (PF) (77,8% contre 55,4% en l'absence d'une telle combinaison, p = 0,083), après un traitement anticoagulant plus GA, plus PF et / ou immunoglobulines iv (69% contre 54,4% en l'absence d'une telle combinaison p = 0,089).
2. L'utilisation isolée d'HA était associée à un faible niveau de récupération (18,2% contre 58,1% des épisodes d'HA non traités).
3. L'utilisation de cyclophosphamide (CF) a amélioré la survie des patients atteints de CAFS dans le contexte du LED [47].
4. Le taux de mortalité est passé de 53% chez les patients atteints de CAFS avant 2000 à 33,3% chez ceux qui ont souffert de CAFS de 2001 à février 2005 (p = 0,005, odds ratio (OR) 2,25; intervalle confidentiel à 95% ( CI) 1,27 à 3,99) [46]. La principale explication de cette réduction de la mortalité était l'utilisation combinée d'immunoglobulines AK + GK + PF et / ou iv.

Sur la base des résultats ci-dessus, il est recommandé que la stratégie thérapeutique des EFC inclue l'identification et le traitement de tout facteur de risque concomitant de thrombose (principalement les infections) et la combinaison d'AK avec HA plus PF et / ou iv d'immunoglobulines humaines est recommandée dans le traitement des EFC. Avec le développement de CAFS dans le contexte du LED in / in, l'introduction de CF [47] peut être recommandée en l'absence de contre-indications et, surtout, en présence d'autres manifestations cliniques du LED..

Les données du registre international du CAFS n'ont pas fourni de réponses aux parties controversées et inconnues de cette version de l'ASF. Le premier et peut-être le plus important point inconnu est la raison pour laquelle un petit nombre de patients atteints de LFA développent une défaillance de plusieurs organes, appelée CAFS. De plus, la distribution selon l'âge, le sexe, la relation avec le LED et le profil de l'AFL chez les patients avec APS classique et CAFS est similaire [42]. D'un point de vue physiopathologique, le CAFS est une affection microangiopathique thrombotique caractérisée par une microvasculopathie thrombotique diffuse. Des signes pathologiques similaires peuvent être présents dans d'autres conditions telles que le purpura thrombotique thrombocytopénique (TTP), le syndrome hémolytique et urémique (SHU), l'hypertension maligne, le syndrome HELLP, l'insuffisance rénale post-partum et la prééclampsie. La microangiopathie thrombotique, accompagnée de la présence d'AFL dans le sang, est décrite dans toutes les conditions ci-dessus, conduisant au concept de «syndrome microangiopathique associé aux antiphospholipides» [50] et conduisant à des recherches diagnostiques. Cependant, la source et le potentiel pathogénique des AFL dans ces conditions restent inconnus; on pense que l'AFL peut provoquer des perturbations et des dommages aux cellules endothéliales, ce qui conduit à une issue catastrophique [51]. Un autre point important devrait être l'identification des patients atteints du SFA présentant un risque élevé de développer une CAFS. L'identification et le traitement des facteurs déclenchants pour prévenir le développement d'épisodes catastrophiques chez les patients avec AFL est significatif [52]. L'arrêt des anticoagulants ou un faible rapport normalisé international (RIN) était l'un des facteurs similaires chez 8% des patients présentant des épisodes catastrophiques [53], cependant, les médecins traitant des patients atteints d'APS doivent être particulièrement prudents dans les situations cliniques où les anticoagulants doivent être arrêtés, par exemple lors d'interventions chirurgicales [54]. La discussion sur cette question se poursuit en raison du manque d'essais contrôlés randomisés. Les questions portent sur l'héparine la plus acceptable (héparine fractionnée ou de bas poids moléculaire), la valeur INR optimale après CAFS, les doses initiales d'HA et le taux de diminution, le protocole efficace pour la PF, les types de solutions lors des échanges plasmatiques, ainsi que les doses et la durée des immunoglobulines humaines iv sont les objets de recherches futures [ 55].

La commission d'experts dans le cadre du Congrès international sur l'AFL a recommandé [3] au CAFS:
· Utilisation d'héparine non fractionnée ou de faible poids moléculaire à des doses thérapeutiques aussi rapidement que possible. Après la phase aiguë, les patients atteints de CAFS doivent poursuivre le traitement anticoagulant à vie pour éviter la récurrence de la thrombose. Lors de l'utilisation d'AVK, le niveau d'hypocoagulation reste controversé: niveau moyen-intensif (INR de 2,0 à 3,0) ou très intensif (supérieur à 3,0). La plupart des experts ont tendance à recommander un degré élevé d'hypocoagulation.

· Connexion précoce à la thérapie HA, mais la dose initiale est variable.
commentaires Selon tous les experts, les affections potentiellement mortelles (telles que le syndrome de détresse respiratoire, le SHU) sont une indication de la thérapie par pouls iv avec de la méthylprednisolone pendant 3-5 jours jusqu'à ce que la condition se stabilise, suivie d'une administration orale à un taux de 1 mg par kg de poids

· S'il n'y a pas de réponse à la thérapie ci-dessus, la connexion de PF avec le remplacement d'un plasma fraîchement congelé d'un groupe ou plus d'immunoglobulines humaines iv (niveau de preuve 2B)

· S'il n'y a pas de réponse, le lien entre la thérapie expérimentale, y compris l'introduction de médicaments génétiquement modifiés (rituximab (thérapie par les cellules B), l'éculizumab (éculizumab - anticorps monoclonaux contre la protéine C5 du composant du complément) (aucune preuve)
commentaires Il n'y a aucune preuve de l'inclusion d'antibiotiques pour la prévention de l'infection par un traitement immunosuppresseur avec CAFS, en l'absence de signes évidents d'infection (l'avis des experts est contradictoire). La classification des patients atteints de CAFS par sous-groupes de facteurs provoquants ou de facteurs apparentés est présentée. Pour la stratification de l'état du patient, l'utilisation de l'échelle APACHE II est recommandée, car la plus validée en réanimation.

Recommandations cliniques pour les manifestations non critères de l'APS
Certaines manifestations, telles que: thrombocytopénie, foie réticulaire, lésions des valves cardiaques, néphropathie rénale à l'arrière-plan des marqueurs sérologiques de l'APS peuvent être au début de la maladie. Actuellement, la présence de l'un des symptômes énumérés avec des niveaux d'AFL élevés en l'absence d'une autre maladie est vérifiée comme «préAPS» ou AFS probable [56]. Il n'y a aucune base de preuves pour la prise en charge de ces patients, mais les experts de l'AFL ont recommandé [3.26]:
Thrombocytopénie (cliniquement significative). Glucocriticoïdes, rituximab, immunoglobuline iv avec splénectomie par résistance
Pathologie des valves cardiaques. Anticoagulants (avec fibrillation auriculaire ou présence d'autres facteurs de risque de thrombose, en tenant compte du profil de risque de l'AFL)
Néphropathie Anticoagulants et inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine
· Déficience cognitive. Pas de données de maintenance.

Recommandations cliniques pour l'APS réfractaire
Malgré la conduite d'un traitement anticoagulant à la warfarine tout en maintenant un niveau d'hypocoagulation moyennement intense (2,0-3,0) et même un niveau élevé (supérieur à 3,0), certains patients présentent des rechutes de thrombose [57]. Dans les recommandations formulées par les experts du 13e Congrès international sur les AFL [8], des héparines de bas poids moléculaire sont proposées à ces patients comme alternative à l'utilisation à long terme de la warfarine. Une étude a montré que les patients recevant un traitement similaire à long terme n'avaient pas de rechute de thrombose [58]. En même temps, tous les anticoagulants utilisés depuis de nombreuses années ont un certain nombre d'effets secondaires et sont loin d'être des anticoagulants «idéaux». On pense que les nouveaux anticoagulants avec un point d'application sélectif pour les facteurs de coagulation seront plus efficaces et plus sûrs que les héparines et la warfarine. Ces nouveaux médicaments actuellement approuvés ou en cours de test pour le traitement et la prévention de la thromboembolie veineuse agissent directement sur le site actif de la thrombine (un inhibiteur direct de la thrombine) - le dabigatran étemsilate et les inhibiteurs directs du facteur Xa: rivaroxaban, apixaban, endoxaban et bétrixaban [59]. La conduite d'essais contrôlés randomisés sur le traitement de l'APS avec ces médicaments par des experts est considérée comme appropriée [57]. L'inclusion dans le traitement de ces patients avec APS d'hydroxychloroquine et de statines est considérée comme justifiée [8].

Il Est Important D'Être Conscient De Vascularite