Syndrome des antiphospholipides - qu'est-ce que c'est. Diagnostic, analyse et recommandations cliniques pour le syndrome de l'atf

Les maladies auto-immunes sont difficiles à traiter avec succès, car les cellules d'immunité viennent à bout de certaines structures vitales du corps. Parmi les problèmes de santé courants, le syndrome des phospholipides, lorsque le système immunitaire perçoit la composante structurelle de l'os comme un corps étranger, essayant d'exterminer.

Qu'est-ce que le syndrome des antiphospholipides

Tout traitement doit commencer par un diagnostic. Le syndrome des antiphospholipides est une pathologie auto-immune avec une résistance stable du système immunitaire aux phospholipides. Comme ce sont des structures indispensables à la formation et au renforcement du système squelettique, une immunité inappropriée peut affecter négativement la santé et les fonctions vitales de l'organisme tout entier. Si des anticorps antiphospholipides sont observés dans le sang, la maladie ne se produit pas seule, elle s'accompagne de thrombose veineuse, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral, d'échec de grossesse chronique.

Cette maladie peut prévaloir sous sa forme primaire, c'est-à-dire se développe indépendamment, comme une seule maladie du corps. Le syndrome des antiphospholipides a également une forme secondaire (VAFS), c'est-à-dire devient une complication d'une autre maladie chronique du corps. Alternativement, il peut s'agir du syndrome de Budd-Chiari (thrombose veineuse hépatique), du syndrome de la veine cave supérieure et d'autres facteurs pathogènes.

Syndrome des antiphospholipides chez les hommes

Une pratique médicale extensive décrit des cas de maladie du sexe fort, bien que ceux-ci soient beaucoup moins courants. Le syndrome des antiphospholipides chez l'homme est représenté par un blocage de la lumière des veines, à la suite de quoi le flux sanguin systémique dans les organes et les systèmes internes individuels est perturbé. Un apport sanguin inadéquat peut entraîner de graves problèmes de santé tels que:

  • embolie pulmonaire;
  • hypertension pulmonaire;
  • épisodes d'embolie pulmonaire;
  • thrombose de la veine centrale de la glande surrénale;
  • mort progressive du poumon, du tissu hépatique, du parenchyme hépatique;
  • thrombose artérielle, les troubles du système nerveux central ne sont pas exclus.

Syndrome des antiphospholipides chez la femme

La maladie entraîne des conséquences catastrophiques, de sorte que les médecins insistent sur un diagnostic immédiat et un traitement efficace. Dans la plupart des tableaux cliniques, les patientes sont des femmes et pas toujours enceintes. Le syndrome des antiphospholipides chez la femme est la cause de l'infertilité diagnostiquée, et les résultats d'un examen sur l'APS montrent qu'un grand nombre de caillots sanguins sont concentrés dans le sang. Le code international 10 de la CIM comprend le diagnostic spécifié, qui évolue souvent pendant la grossesse.

Syndrome des antiphospholipides chez la femme enceinte

Pendant la grossesse, le danger réside dans le fait qu'avec la formation de vaisseaux du placenta, la thrombose se développe et progresse rapidement, ce qui perturbe l'approvisionnement en sang du fœtus. Le sang n'est pas suffisamment enrichi en oxygène et l'embryon souffre d'un manque d'oxygène, ne reçoit pas de nutriments précieux pour le développement intra-utérin. Vous pouvez déterminer la maladie lors d'un dépistage de routine..

Si le syndrome des antiphospholipides se développe chez la femme enceinte, pour les futures mères, il est lourd de naissances prématurées et pathologiques, de fausse couche précoce, d'insuffisance fœto-placentaire, de gestose tardive, de décollement placentaire, de maladies congénitales du nouveau-né. L'AFS pendant la grossesse est une pathologie dangereuse à n'importe quelle période obstétricale, ce qui peut entraîner une stérilité diagnostiquée.

Causes du syndrome des antiphospholipides

Il est difficile de déterminer l'étiologie du processus pathologique, et les scientifiques modernes sont à ce jour perdus dans leurs conjectures. Il a été établi que le syndrome de Sneddon (aussi appelé antiphospholipide) peut avoir une prédisposition génétique en présence des loci DR7, DRw53, HLA DR4. En outre, le développement de la maladie dans le contexte de processus infectieux du corps n'est pas exclu. Les autres causes du syndrome des antiphospholipides sont détaillées ci-dessous:

  • maladies auto-immunes;
  • utilisation à long terme de médicaments;
  • maladies oncologiques;
  • grossesse pathologique;
  • pathologie du système cardiovasculaire.

Symptômes du syndrome des antiphospholipides

Vous pouvez déterminer la maladie par un test sanguin, mais une série supplémentaire de tests de laboratoire pour détecter l'antigène doit encore être effectuée. Normalement, il ne devrait pas être dans un liquide biologique, et l'apparence indique seulement que le corps est aux prises avec ses propres phospholipides. Les principaux symptômes du syndrome des antiphospholipides sont détaillés ci-dessous:

  • diagnostic d'APS par modèle vasculaire sur peau sensible;
  • syndrome convulsif;
  • crises de migraine sévères;
  • thrombose veineuse profonde;
  • les troubles mentaux;
  • thrombose des membres inférieurs;
  • diminution de l'acuité visuelle;
  • thrombose veineuse superficielle;
  • insuffisance surrénalienne;
  • thrombose veineuse rétinienne;
  • neuropathie ischémique du nerf optique;
  • thrombose de la veine porte portaile;
  • Perte auditive neurosensorielle;
  • coagulopathie aiguë;
  • hyperkinésie récurrente;
  • syndrome de démence;
  • myélite transverse;
  • thrombose de l'artère cérébrale.

Diagnostic du syndrome des antiphospholipides

Pour déterminer la pathogenèse de la maladie, il est nécessaire de subir un examen pour l'APS, dans lequel il est nécessaire de faire un test sanguin pour les marqueurs sérologiques - anticoagulant du lupus et anticorps contre la cardiolipine. Le diagnostic du syndrome des antiphospholipides, en plus de passer des tests, comprend un test anticardiolipine, AFL, coagulation, dopplerométrie et CTG. Le diagnostic repose sur la numération globulaire. Pour augmenter la fiabilité des résultats, sur recommandation du médecin traitant, une approche intégrée du problème est présentée. Alors, faites attention au complexe de symptômes suivant:

  • l'anticoagulant lupique augmente le nombre de thromboses, alors qu'il a été diagnostiqué pour la première fois avec un lupus érythémateux disséminé;
  • les anticorps dirigés contre la cardiolipine résistent aux phospholipides naturels, contribuent à leur destruction rapide;
  • les anticorps en contact avec la cardiolipine, le cholestérol, la phosphatidylcholine sont déterminés par une réaction de Wasserman faussement positive;
  • les anticorps antiphospholipides dépendants de la bêta2-glycoprotéine-1-cofacteur deviennent la principale cause des symptômes de thrombose;
  • des anticorps anti-bêta-2-glycoprotéine, limitant les chances de grossesse de la patiente.
  • Sous-type AFL négatif sans détection d'anticorps contre les phospholipides.

Traitement du syndrome des antiphospholipides

Si un AFLS ou un VAFS est diagnostiqué, alors que les signes de la maladie sont clairement exprimés sans examens cliniques supplémentaires, cela signifie que le traitement doit être commencé en temps opportun. L'approche du problème est complexe, elle comprend la prise de médicaments de plusieurs groupes pharmacologiques. L'objectif principal est de normaliser la circulation systémique, d'empêcher la formation de caillots sanguins avec stagnation ultérieure du corps. Ainsi, le traitement principal du syndrome des antiphospholipides est présenté ci-dessous:

  1. Glucocorticoïdes à petites doses pour éviter une augmentation de la coagulation sanguine. Il est conseillé de choisir des médicaments Prednisolone, Dexamethasone, Metipred.
  2. Immunoglobuline pour la correction de l'immunité affaiblie par un traitement médicamenteux à long terme.
  3. Les agents antiplaquettaires sont nécessaires pour prévenir la coagulation sanguine. Les médicaments tels que Curantil, Trental sont particulièrement pertinents. Il ne sera pas superflu de prendre de l'aspirine et de l'héparine.
  4. Anticoagulants indirects pour contrôler la viscosité du sang. Les médecins recommandent le médicament Warfarin.
  5. La plasmaphérèse assure la purification du sang dans un hôpital, cependant, la dose de ces médicaments doit être réduite.

En cas de syndrome catastrophique des antiphospholipides, il est censé augmenter la dose quotidienne de glucocorticoïdes et d'agents antiplaquettaires, il est obligatoire de purifier le sang avec une concentration accrue en glycoprotéine. La grossesse doit se dérouler sous stricte surveillance médicale, sinon le résultat clinique pour une femme enceinte et son bébé n'est pas le plus favorable.

Syndrome des antiphospholipides: ce qui est dangereux?

Il y a à peine quarante ans, les médecins ne soupçonnaient même pas l'existence du syndrome des antiphospholipides. La découverte appartient au médecin Graham Hughes, qui a pratiqué à Londres. Il a décrit en détail ses symptômes et ses causes, par conséquent, parfois l'APS est également appelé syndrome de Hughes..

Avec le développement du syndrome des antiphospholipides, des anticorps antiphospholipides (AFLA) apparaissent dans le sang, ce qui contribue à la formation accrue de caillots sanguins dans la lumière des vaisseaux sanguins. Ils peuvent entraîner des complications de la grossesse et même provoquer son interruption. Le plus souvent, le SFA est diagnostiqué chez les femmes âgées de 20 à 40 ans.

Pathogenèse du développement du syndrome des antiphospholipides

Dans le sang humain, dans le contexte du syndrome des antiphospholipides, les anticorps commencent à circuler, ce qui détruit les phospholipides situés dans les membranes des cellules des tissus du corps. Les phospholipides sont présents dans les plaquettes, dans les cellules nerveuses, dans les cellules endothéliales.

Les phospholipides peuvent être neutres et chargés négativement. Dans ce dernier cas, ils sont appelés anioniques. Ce sont ces deux types de phospholipides qui se retrouvent dans le sang plus souvent que les autres.

Étant donné que les phospholipides peuvent être différents, les anticorps dirigés contre eux sont produits différemment. Ils sont capables de réagir avec des phospholipides neutres et anioniques..

Le syndrome des antiphospholipides est déterminé par les immunoglobulines qui apparaissent dans le sang lors du développement de la maladie.

Parmi eux se distinguent:

Immunoglobulines lupiques lgG, lgM. Ces anticorps ont été détectés pour la première fois chez des patients présentant un système de lupus érythémateux. Dans le même temps, ils ont constaté une tendance accrue à la thrombose.

Anticorps anti-cardiolipine. Cette composante du test vous permet de détecter la syphilis chez une personne. Dans le même temps, des anticorps de classe A, G, M circuleront dans son sang.

Anticorps représentés par une combinaison de cardiolipine, de phosphatadylcholine et de cholestérol. Ils sont capables de donner un résultat positif lors de la réaction de Wassermann (diagnostic de syphilis), mais ce résultat est faux.

Immunoglobulines totales des classes A, G, M (anticorps dépendant des bêta-2-glycoprotéines-1-cofacteurs contre les phospholipides). Étant donné que la bêta-2-glycoprotéine-1 sont des phospholipides anticoagulants, l'apparition d'anticorps dirigés contre leur destruction sanguine entraîne une formation accrue de caillots sanguins.

La détection d'anticorps dirigés contre les phospholipides permet de diagnostiquer le syndrome des antiphospholipides, dont l'identification est associée à un certain nombre de difficultés.

Caractéristiques du diagnostic de l'APS

Le syndrome des antiphospholipides donne un certain nombre de symptômes pathologiques qui suggèrent l'idée de cette violation. Cependant, afin de poser un diagnostic correct, des études en laboratoire seront nécessaires. Et il y en aura un nombre considérable. Cela comprend le don de sang pour une analyse générale et biochimique, ainsi que des tests sérologiques qui permettent de détecter des anticorps dirigés contre les phospholipides.

L'utilisation d'une seule méthode de recherche ne suffit pas. Souvent, les patients se voient prescrire une analyse de la réaction de Wasserman, qui est capable de donner un résultat positif non seulement avec le syndrome des antiphospholipides, mais aussi avec d'autres maladies. Cela conduit à un diagnostic incorrect..

Pour minimiser la probabilité d'une erreur de diagnostic médical, un examen complet doit être prescrit à un patient présentant des symptômes de SPA, qui devrait comprendre:

La détection des anticorps du lupus est une analyse qui, si vous soupçonnez un APS, est effectuée principalement.

Détection d'anticorps dirigés contre l'antigène cardiolipine (réaction de Wasserman). Avec AFS, l'analyse sera positive..

Test pour les anticorps dépendant de la bêta-2-glycoprotéine-1-cofacteur contre les phospholipides. La performance de ces anticorps dépassera les limites acceptables.

Si des anticorps dans le sang sont apparus plus de 12 semaines avant la manifestation des premiers symptômes de l'APS, ils ne peuvent pas être considérés comme fiables. De plus, sur leur base, le diagnostic d'APS n'est pas confirmé si les tests sont devenus positifs seulement 5 jours après le début de la maladie. Ainsi, afin de confirmer le diagnostic de "syndrome des antiphospholipides", la présence de symptômes d'un trouble et un test d'anticorps positif sont nécessaires (au moins une étude devrait donner une réaction positive).

Les autres méthodes de diagnostic que votre médecin peut vous prescrire sont:

Analyse des faux positifs de Wassermann.

Tester Kumbasa.

Détection du facteur rhumatoïde et du facteur antinucléaire dans le sang.

Détermination des cryoglobulines et du titre des anticorps dirigés contre l'ADN.

Parfois, les médecins soupçonnés d'AFS se limitent à prendre du sang pour détecter un anticoagulant lupique, mais dans 50% des cas, cela conduit au fait que la violation reste indéterminée. Par conséquent, s'il y a des symptômes de pathologie, l'étude la plus complète doit être effectuée. Cela vous permettra de détecter l'AFS à temps et de commencer le traitement. Soit dit en passant, les laboratoires médicaux modernes ont des tests qui permettent de réaliser un diagnostic complet, car ils sont équipés de tous les réactifs nécessaires. Par ailleurs, dans certains de ces systèmes, le venin de serpent est utilisé comme composants auxiliaires..

Raisons du développement de l'APS

Le syndrome des antiphospholipides se manifeste le plus souvent dans le contexte de pathologies telles que:

Sclérodermie systémique, polyarthrite rhumatoïde, syndrome de Sjogren.

Cancers dans le corps.

Purpura thrombocytopénique auto-immun, qui peut être déclenché par le système du lupus érythémateux, de la sclérodermie ou de la polyarthrite rhumatoïde. La présence de purpura augmente considérablement le risque de syndrome des antiphospholipides.

Infection au VIH, mononucléose, hépatite C, endocardite, paludisme. L'APS peut se développer avec des infections virales, bactériennes et parasitaires.

Maladies du SNC.

La période de gestation, l'accouchement.

Il peut y avoir une prédisposition héréditaire à l'APS. De plus, dans le phénotype du sang humain, il y aura des spécificités DR4, DR7, DRw53.

Prendre certains médicaments, comme les contraceptifs psychotropes, contraceptifs et oraux.

Plus les anticorps antiphospholipides sont présents dans le sang, plus vite la personne développera de l'APS. De plus, la raison de leur apparition n'a pas d'importance.

Types d'AFS

Les types d'APS suivants sont distingués:

Le syndrome antiphospholipide primaire, qui se développe de lui-même, c'est-à-dire qu'aucune maladie ne précède son apparition.

Syndrome antiphospholipide secondaire, qui se développe dans le contexte d'une pathologie auto-immune, par exemple avec un lupus érythémateux systémique.

Un syndrome antiphospholipide catastrophique, rarement diagnostiqué, mais cette forme de pathologie est extrêmement dangereuse. La maladie se développe rapidement et conduit à la formation de caillots sanguins dans tous les vaisseaux du corps. Souvent, ce syndrome provoque la mort.

L'AFLA est un syndrome négatif difficile à détecter. Avec cette forme de la maladie, les anticorps du lupus et les anticorps dirigés contre la cardiolipine sont absents dans le sang.

Le syndrome de Sneddon est une maladie qui se développe dans le contexte de l'APS. Dans ce cas, une personne connaît des épisodes de thrombose vasculaire cérébrale. Les symptômes du trouble sont la peau cyanotique et l'hypertension artérielle. Le syndrome de Sneddon est l'une des options possibles pour l'évolution de la maladie..

Le danger du syndrome des antiphospholipides

Les anticorps dirigés contre les phospholipides qui apparaissent avec l'APS perturbent le fonctionnement normal du système hémostatique. Cela conduit à la formation de caillots sanguins dans les vaisseaux, une thrombose se développe chez une personne.

Avec l'AFS, non seulement les capillaires souffrent, mais aussi les gros vaisseaux. En général, des caillots sanguins peuvent se former dans n'importe quelle veine ou artère qui transporte le sang vers divers organes. Par conséquent, les symptômes de ce trouble sont très divers.

Complications de l'APS

Le syndrome des antiphospholipides provoque la formation de caillots sanguins dans les vaisseaux. Le plus souvent, les veines des membres inférieurs souffrent de thrombose. Si le caillot de sang se détache, avec le flux sanguin, il pénètre dans les vaisseaux qui alimentent le tissu pulmonaire. Cela implique le développement d'une condition dangereuse appelée embolie pulmonaire. Si un caillot de sang bloque le vaisseau principal du poumon, alors sa crise cardiaque se produit, l'activité cardiaque cesse. Souvent, l'embolie pulmonaire se termine avec la mort du patient et une issue fatale peut survenir très rapidement.

Lorsqu'un caillot de sang bloque de petits vaisseaux, une personne a une chance de guérison, mais en même temps, elle doit être emmenée d'urgence dans un établissement médical. Même ainsi, la probabilité d'effets graves sur la santé est extrêmement élevée..

Des caillots sanguins avec APS peuvent se former dans les artères rénales. Dans le contexte d'une telle thrombose, les pathologistes rénaux sévères développent, par exemple, le syndrome de Budd-Chiari.

Plus rarement, des caillots sanguins se forment dans les capillaires de la rétine, dans les veines sous-clavières, dans les veines centrales des glandes surrénales, ce qui conduit au développement d'une insuffisance de ces organes. De plus, dans le contexte de la thrombose, le développement d'un syndrome de la veine cave inférieure ou supérieure est possible.

La thrombose avec obstruction des artères de localisation différente peut entraîner une crise cardiaque, une gangrène, une nécrose de la tête fémorale.

Syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse

Le développement du syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse peut entraîner des conséquences graves telles que:

Fausse couche en début de grossesse. Le risque d'avortement spontané est plus élevé, plus les anticorps anti-cardiolipine circulent dans le sang d'une femme.

Le développement d'une insuffisance placentaire, qui conduit à une hypoxie fœtale avec un retard dans son développement. En l'absence de soins médicaux, le risque de mort fœtale reste élevé.

Le développement de la gestose avec éclampsie et prééclampsie.

Hypertension artérielle.

Le développement du syndrome HELLP avec hémolyse, atteinte du parenchyme hépatique et thrombocytopénie.

Décollement placentaire prématuré.

Dans le contexte de l'AFS, les tentatives de concevoir un enfant par fécondation in vitro peuvent échouer.

Comment détecter l'APS pendant la grossesse

Les femmes qui sont à risque de développer un SFA devraient avoir un contrôle spécial avec leur médecin.

Selon les indications, ils peuvent être affectés aux procédures de diagnostic suivantes:

Hémostasiogrammes réguliers.

Échographie imprévue du fœtus avec dopplerographie du flux sanguin utéro-placentaire.

Échographie des vaisseaux des jambes, tête, cou, reins, yeux.

Échocardiographie pour vérifier le fonctionnement des valves cardiaques.

Cela vous permettra de détecter en temps opportun le développement de complications graves de la grossesse, telles que: DIC, purpura, HUS.

En plus d'un gynécologue, une femme enceinte avec un syndrome des antiphospholipides diagnostiqué peut avoir besoin de consulter d'autres spécialistes spécialisés, par exemple, un rhumatologue, un cardiologue, un neurologue, etc..

Le traitement est réduit à la prise de glucocorticostéroïdes et de médicaments antiplaquettaires. La dose doit être choisie par le médecin. Des héparines et des immunoglobulines peuvent également être prescrites. Ces médicaments sont administrés dans le cadre de la surveillance de l'image du sang.

Si une femme souffre déjà d'APS, mais ne prévoit pas de grossesse, elle ne devrait pas utiliser de médicaments hormonaux pour la contraception. Sinon, l'évolution de la maladie peut être aggravée..

Quels systèmes corporels souffrent d'AFS, symptômes de troubles

Le syndrome des antiphospholipides est associé à un risque de développer diverses maladies. Et tous les organes et systèmes, même le cerveau, peuvent en souffrir. Avec des dommages à ses vaisseaux, une crise ischémique transitoire ou une crise cardiaque peut se développer.

Cela s'accompagne de symptômes tels que:

Démence en constante évolution.

De plus, l'APS peut se manifester avec les symptômes neurologiques suivants:

Migraines sévères.

Tremblements incontrôlables des membres.

Symptômes caractéristiques de la myélite transverse. Ils surviennent parce que la moelle épinière souffre d'AFS..

La complication la plus redoutable des lésions cardiaques est la crise cardiaque. Il se développe à condition que des caillots sanguins se forment dans les artères coronaires. Si leurs petites branches sont impliquées, une crise cardiaque sera précédée d'une violation de la contraction cardiaque. En outre, l'APS peut conduire au développement d'une maladie cardiaque, à la formation d'un thrombus intracardiaque. Ces signes indirects du syndrome des antiphospholipides peuvent compliquer le diagnostic de la cause de la maladie.

Les symptômes de l'APS, selon l'organe atteint par la thrombose, seront les suivants:

Une augmentation de la pression artérielle est observée avec la thrombose de l'artère rénale.

Lorsqu'un thrombus est bloqué par une artère pulmonaire, une embolie pulmonaire se développe, ce qui entraîne une forte détérioration du bien-être humain. Parfois, la mort du patient peut survenir instantanément.

Saignement gastro-intestinal.

L'apparition d'hémorragies sous-cutanées, de nécrose cutanée, d'ulcères de jambe - tous ces symptômes se développent lorsque le derme est affecté.

La clinique AFS est diversifiée. Il est impossible de décrire les symptômes exacts, car tous les organes et systèmes peuvent être impliqués dans le processus pathologique.

Traitement APS

Le traitement de l'APS doit être complet. Son objectif principal est la prévention des complications de la thrombose.

Le patient doit se conformer aux recommandations suivantes:

Refuser l'effort physique excessif.

Vous ne pouvez pas rester immobile pendant longtemps.

Refus des sports traumatisants.

Refus de vols.

La pharmacothérapie est réduite à la nomination des médicaments suivants:

Warfarine - un médicament du groupe des anticoagulants indirects.

Héparine, Nadroparine calcique, Enoxaparine sodique - médicaments liés aux anticoagulants directs.

Aspirine, Dipyridamole, Pentoxifylline - agents antiplaquettaires.

Si le patient est dans un état grave, il reçoit des doses élevées de glucocorticostéroïdes, une transfusion plasmatique est effectuée.

La réception des anticoagulants et des antiplaquettaires doit être longue. Parfois, ces médicaments sont prescrits à vie..

APS n'est pas une phrase. Si la maladie est diagnostiquée au stade initial de son développement, le pronostic est favorable. Dans ce cas, le patient doit se conformer à toutes les recommandations du médecin, prendre les médicaments qu'il lui prescrit. Les femmes ont de grandes chances de concevoir et d'avoir un bébé en bonne santé.

L'évolution de la maladie est compliquée par le lupus érythémateux disséminé, la thrombocytopénie, une augmentation persistante de la pression artérielle, un niveau élevé d'anticorps dirigés contre l'antigène cardiolipine avec une tendance à leur croissance.

Sans faute, un patient avec un AFS diagnostiqué doit être observé par un rhumatologue. Il devra donner régulièrement du sang pour analyse, ainsi que subir d'autres procédures diagnostiques et médicales.

Anticorps antiphospholipides dans le sang - normaux ou pathologiques?

Parfois, le niveau d'anticorps antiphospholipides peut être augmenté chez une personne en bonne santé. Chez 12% des personnes, ces anticorps sont présents dans le sang, mais ils ne développent pas de maladie. Plus la personne est âgée, plus les taux d'immunoglobulines pathologiques sont élevés. Il existe également la probabilité d'une réaction de Wasserman faussement positive, pour laquelle le patient doit être préparé. L'essentiel est de ne pas paniquer et de subir un diagnostic complet.

Vidéo: APS et autres thrombophilies en obstétrique:

Auteur de l'article: Volkov Dmitry Sergeevich | cm. chirurgien, phlébologue

Éducation: Université d'État de médecine et de médecine dentaire de Moscou (1996). En 2003, il a reçu un diplôme du Centre de formation et de médecine médicale pour la gestion du président de la Fédération de Russie.

Analyse des anticorps dirigés contre les phospholipides

Quels sont les anticorps contre les phospholipides (AFL), analyse

Phospholipides des membranes cellulaires

Les anticorps contre les phospholipides (AFL) sont la réponse immunitaire du corps dirigée contre les composants de leurs propres cellules. La raison de l'apparition de tels anticorps réside le plus souvent dans les maladies infectieuses et l'utilisation de certains médicaments. L'attaque auto-immune inhibe la fonction des cellules, provoque la formation de caillots sanguins, perturbe le cours de la grossesse, affecte négativement les vaisseaux sanguins et perturbe l'équilibre naturel de tout le corps.

Les phospholipides sont des substances organiques qui composent les membranes de toutes les cellules du corps humain. Ils maintiennent la flexibilité des membranes cellulaires, protègent la cellule des influences extérieures, favorisent le transport des nutriments dans tout le corps et participent au processus de coagulation sanguine. Identifier les violations des composants phospholipides dues aux interactions avec les AFL permettre aux tests de déterminer le niveau d'IgM et d'IgG.

Les AFL contribuent au développement de diverses maladies, selon l'organe endommagé en raison de leurs effets. L'AFL endommage la paroi vasculaire, modifiant sa charge électrique. En même temps, les facteurs de coagulation sanguine, ne rencontrant pas de résistance, «collent» aux vaisseaux. Ainsi, le processus de thrombose dans des vaisseaux de différents endroits du corps est démarré. La destruction des phospholipides par les auto-anticorps s'accompagne d'un complexe de symptômes qui composent l'ensemble du syndrome des antiphospholipides (APS).

Indications pour l'étude

Maladie cardiaque inconnue - indication pour l'analyse

L'analyse du niveau d'AFL est réalisée en cas de caillots sanguins, ainsi qu'avec une étiologie peu claire de certaines maladies ou situations cliniques. Dans la pratique médicale, il existe trois catégories de patients pour lesquels une étude AFL est nécessaire:

  1. femmes avec pathologie obstétricale,
  2. patients atteints de thrombose incertaine,
  3. les jeunes atteints d'une maladie cardiaque pour une raison idiopathique.

Branches obstruées de l'artère pulmonaire - une raison pour réussir le test

L'analyse est prescrite pour les manifestations suivantes:

  • Fausse couche habituelle, fausse couche, retard de croissance fœtale, naissance prématurée, gestose tardive, mortinaissance, insuffisance placentaire, inefficacité de la FIV.
  • Thrombose des veines et des artères, gangrène des membres, ulcères de jambe.
  • Violation des fonctions des valves cardiaques, accident vasculaire cérébral, crise ischémique, crise cardiaque.
  • Néoplasmes malins.
  • Migraines, hypertension intracrânienne.
  • Maladies systémiques du tissu conjonctif.
  • Ischémie cérébrale (thrombose de l'artère intracérébrale).
  • Décollement de la rétine (thrombose artérielle rétinienne).
  • Insuffisance rénale (thrombose de l'artère rénale).
  • Blocage de l'artère pulmonaire ou de ses branches avec des caillots sanguins.
  • Dommages à la peau.
  • Maladies auto-immunes.
  • Faible numération plaquettaire sanguine.

Préparation de l'analyse

Les médicaments doivent être annulés

Pour un résultat fiable, vous devez respecter les recommandations avant de prendre le sang.

  1. S'abstenir de manger, de boire de l'alcool, de fumer 12 heures avant l'analyse.
  2. Le jour du test, vous ne devez pas boire de thé ou de café, vous pouvez boire de l'eau plate.
  3. Toutes les autres études (échographie, radiographie) doivent être effectuées après avoir prélevé un échantillon de sang..
  4. Les résultats de l'analyse sur l'AFL sont affectés par les médicaments - contraceptifs hormonaux, psychotropes, antiarythmiques, il est donc nécessaire d'exclure leur apport 5 jours avant l'analyse.
  5. Donnez du sang pour le diagnostic le matin.

Comment est l'étude

La détermination des anticorps est effectuée conformément à l'algorithme

Les AFL comprennent un certain nombre d'auto-anticorps, mais toutes les immunoglobulines ne sont pas évaluées dans l'étude. Indicateurs nécessaires dans l'analyse des AFL: anticorps anti-cardiolipine IgM, ainsi que IgG - anticoagulant lupique.

Les anticorps de cardiolipine sont déterminés par dosage immuno-enzymatique pour les AFL dépendants de la b-2-glycoprotéine 1. Une bande de 8 tubes a été recouverte de cardiolipine et de la b-2-glycoprotéine a été ajoutée. Si l'AFL est présent dans l'échantillon de sang, l'IgM se lie aux antigènes en phase solide. Pour les détecter, une paire antigène colorant antigène-anticorps est introduite. L'intensité de la couleur détermine la concentration d'anticorps dirigés contre la cardiolipine.

Une étude sur les IgG est également en cours, mais en plus d'évaluer la liaison, les paramètres suivants sont pris en compte:

  • Détermination de la phase dépendante des phospholipides de la coagulation sanguine en tenant compte du temps de thromboplastine et de kaolin, ainsi que du temps de coagulation en utilisant du venin de vipère dilué selon le test de Russell.
  • La possibilité de corriger la durée allongée des tests de diagnostic en ajoutant du plasma normal sans plaquettes.
  • Évaluation des changements de temps dans les tests de diagnostic lors du mélange d'un échantillon de sang avec un excès de phospholipides.

Norme et écarts

Une infection streptococcique peut fausser le résultat

Valeurs de référence pour un niveau AFL normal:

Le résultat du test est évalué avec des indicateurs d'études de laboratoire et instrumentales supplémentaires. La présence de seulement des niveaux élevés d'IgM ou d'IgG n'est pas suffisante pour le diagnostic.

Maladies dans lesquelles le niveau d'AFL augmente:

  • infections causées par des bactéries staphylocoques et des bactéries streptocoques;
  • tuberculose;
  • rubéole;
  • mycoplasmose;
  • Maladie de Filatov;
  • herpès;
  • rougeole.

L'héparine affecte les résultats des tests

  • Héparine,
  • Pénicilline,
  • Quinidine,
  • Phénothiazine,
  • Hydralazine,
  • Procaïnamide,
  • Analogues synthétiques de l'œstrogène et de la progestérone.

Décodage du résultat de la recherche

Interprétation correcte - Diagnostic correct

Test positif. Un niveau élevé d'AFL est interprété:

  • risque de caillots sanguins;
  • risque de complications pendant la grossesse;
  • APS (en présence d'autres indicateurs de confirmation);
  • pathologie du système vasculaire;
  • maladies systémiques (lupus érythémateux);
  • SIDA;
  • syphilis;
  • paludisme.

Un test négatif signifie que le niveau d'AFL n'a pas augmenté, mais en présence de symptômes évidents, l'analyse est réaffectée.

Anticorps contre les phospholipides et le syndrome des antiphospholipides (APS)

Que sont les phospholipides?

Les phospholipides sont un composant universel des membranes cellulaires des cellules sanguines, des vaisseaux sanguins et des tissus nerveux. Les phospholipides de la membrane cellulaire jouent un rôle important dans l'initiation de la coagulation sanguine.

Quels sont les anticorps contre les phospholipides?

Parfois, le système immunitaire du corps produit des anticorps dirigés contre certains de ses propres phospholipides (agression auto-immune). L'interaction des auto-anticorps avec les phospholipides entraîne une altération de la fonction cellulaire. Les anticorps dirigés contre les phospholipides des cellules des cellules de la surface vasculaire entraînent une vasoconstriction, perturbent l'équilibre entre les systèmes de coagulation et d'anticoagulation en direction des caillots sanguins.

Qu'est-ce que l'APS?

La maladie, qui est basée sur la formation dans le corps d'un titre élevé (quantité) d'auto-anticorps qui interagissent avec les phospholipides, est appelée syndrome des antiphospholipides (APS).

Qui a des anticorps contre les phospholipides?

Un certain niveau d'auto-anticorps phospholipidiques est présent dans le sang de toutes les personnes. La maladie est précisément des niveaux élevés d'anticorps..

L'APS est une maladie persistante ou un état temporaire du corps?

Distinguer entre APS primaire et secondaire. Primaire - c'est une réaction temporaire du corps à un phénomène, sans aucune pathologie auto-immune, le secondaire est caractérisé par une augmentation constante du niveau d'anticorps contre les phospholipides à la suite de maladies auto-immunes.

Ce qui est dangereux AFS pour les non-enceintes?

Les vaisseaux du cœur, du cerveau, des reins, du foie, des glandes surrénales sont affectés. Le risque de développer une thrombose veineuse, l'infarctus du myocarde augmente. APS peut être accompagné d'une violation de la circulation cérébrale avec développement d'un accident vasculaire cérébral, pathologie neurologique, lésions cutanées.

APS et grossesse. Quel est le syndrome chez les femmes enceintes??

Pendant la grossesse, dans le contexte de l'APS, le risque de mort fœtale, de fausse couche, de décollement placentaire, de malnutrition et d'hypoxie fœtales, augmente les pathologies intra-utérines.

À quelle fréquence AFS?

Aux États-Unis, la fréquence de détection des auto-anticorps contre les phospholipides dans la population est de 5%. Si elle se trouve dans le sang des femmes enceintes, alors sans traitement, 95% ont une fausse couche et / ou la mort du fœtus. Dans notre pays, le taux de détection des anticorps dirigés contre la cardiolipine (l'un des phospholipides) chez les patients présentant une fausse couche habituelle est de 27,5 à 31%

Quand il n'est pas trop tard pour être testé pour AFS?

Des études ont montré qu'avec toute genèse de fausse couche, un aspect pathogénique important est l'insuffisance placentaire. Et lorsqu'elle est cliniquement exprimée, toutes les options de traitement sont inutiles. Les violations du flux sanguin utéro-placentaire doivent être détectées dans les premiers stades. Il est nécessaire de traiter l'insuffisance placentaire dès le premier trimestre de la grossesse. Cela est dû au fait que dans le processus de troubles de la coagulation sur les parois des vaisseaux du placenta, une certaine substance (fibrine) est déposée. La thérapie arrêtera le processus de dépôt, mais n'éliminera pas des vaisseaux ce qui a déjà été retardé, c'est-à-dire qu'elle ne normalisera pas les vaisseaux.

Comment savoir si j'ai un AFS?

Passez un test de laboratoire pour les anticorps aux phospholipides. Actuellement, dans un examen en laboratoire d'un patient suspecté d'un syndrome d'anticorps antiphospholipides, trois méthodes sont utilisées. Pour confirmer le diagnostic, les résultats positifs d'au moins l'un d'entre eux suffisent. Tout d'abord, le titre des anticorps IgG contre les phospholipides peut être augmenté. Deuxièmement, les résultats des tests anticoagulants du lupus peuvent être positifs. Troisièmement, en raison de l'inactivation des phospholipides dans le sérum sanguin, le temps de thromboplastine partielle activée peut être allongé (paramètre APTT dans l'hémostasiogramme).

Quels sont les anticorps contre les phospholipides?

Les principales cibles des anticorps sont la cardiolipine, la phosphatidylsérine, la phosphatidyléthanolamine, le phosphatidylglycérol, le phosphatidylinositol, la phosphatidylcholine, l'acide phosphatidylique et les glycoprotéines apparentées - 2-glycoprotéine-1, annexine V, prothrombine (C) protéolyntines protéine anticoagulante (PAP-1).

Et tout cela doit être abandonné?!

Pour le diagnostic différentiel du syndrome des antiphospholipides, il est nécessaire de détecter les anticorps dirigés contre la cardiolipine et les anticorps dirigés contre la phosphatidylsérine.

Quelle est la précision de l'analyse des anticorps dirigés contre les phospholipides?

Si des anticorps antiphospholipides sont détectés, il peut y avoir des différences interlaboratoires importantes. Il est lié à:

  • fluctuations temporaires individuelles du titre des anticorps antiphospholipides dans le sang des patients;
  • réaction positive transitoire due à la présence d'infections virales et autres au moment du prélèvement sanguin;
  • erreurs d'échantillonnage sanguin pour l'étude et la préparation de plasma pauvre en plaquettes;
  • normalisation insuffisante des tests de laboratoire pour déterminer les anticorps antiphospholipides.

Si des anticorps contre les phospholipides sont détectés, l'AFS est inévitable?

La détermination des anticorps antiphospholipides chez un patient n'indique pas toujours le développement du syndrome des antiphospholipides.

APS a-t-il des manifestations cliniques??

Manifestations cliniques d'un taux élevé d'anticorps dirigés contre les phospholipides:

  • pathologie obstétricale avec développement d'AFS (fausse couche habituelle, grossesse non développée, mort fœtale, développement de prééclampsie et d'éclampsie, retard de croissance intra-utérin, naissance prématurée);
  • troubles hématologiques (thrombocytopénie - plaquettes dans la région de la limite inférieure de la normale);
  • maladies pulmonaires (embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire thrombotique, hémorragie pulmonaire);
  • maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, lésions des valves cardiaques, altération de la contractilité myocardique, thrombose auriculaire, hypertension artérielle);
  • maladies du système nerveux (accident vasculaire cérébral, accident vasculaire cérébral, syndrome convulsif, troubles mentaux, migraines);
  • maladies du foie (infarctus du foie, hépatomégalie, augmentation de la concentration des enzymes hépatiques, hyperplasie régénérative nodulaire);
  • anomalies vasculaires (réticulum maillé, nécrose cutanée des membres inférieurs distaux, hémorragie dans le lit sous-unguéal, nodules cutanés);
  • maladies des extrémités (thrombose veineuse profonde, thrombophlébite, gangrène);
  • maladie rénale (thrombose de l'artère rénale, infarctus rénal, microthrombose intracubulaire, suivie du développement d'une insuffisance rénale chronique).

Pourquoi augmente le niveau d'antiphospholipides?

  • Maladies auto-immunes (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme).
  • Maladies oncologiques (en particulier lymphoprolifératives).
  • Maladies infectieuses (tuberculose, staphylocoques, infections streptococciques, rougeole, mononucléose, rubéole, mycoplasmes, infections herpétiques).
  • Les effets de certains médicaments (antiarythmiques, psychotropes, contraceptifs hormonaux, novocainamide, quinidine) et des substances toxiques.
  • Réactions allergiques.

Comment se débarrasser des anticorps contre les phospholipides avant la grossesse?

  • Guérir tous les processus infectieux détectés, refaire les tests antiphospholipides en trois semaines.
  • S'ils ne disparaissent pas, instiller des immunoglobulines. Parfois, il vaut la peine de normaliser les paramètres immunologiques avant la grossesse en utilisant la plasmaphérèse. Après 3-4 séances de plasmaphérèse avec une clôture d'environ 800 ml de plasma, les anticorps antiphospholipides disparaissent pendant plus de 3 mois, car les anticorps antiphospholipides ont un poids moléculaire assez élevé et s'accumulent très lentement. Cependant, la procédure présente un certain nombre de caractéristiques qui mettent en doute son efficacité..

Quand l'APS est-elle diagnostiquée??

Conditions de diagnostic du syndrome des antiphospholipides: - au moins un signe clinique (symptômes) et un signe de laboratoire (analyse du syndrome des antiphospholipides); - les tests antiphospholipides doivent être positifs au moins 2 fois en 3 mois.

Diagnostic du syndrome des antiphospholipides: pourquoi avons-nous besoin de deux tests avec une pause aussi longue?

Une augmentation uniforme à court terme du contenu de tous les anticorps embryotropes est observée dans les maladies infectieuses et inflammatoires aiguës (bactériennes ou virales). À mesure que la maladie disparaît (après 1 à 3 semaines), la teneur en anticorps revient généralement à la normale. De tels changements à court terme dans la production de tels anticorps, en règle générale, n'affectent pas le cours du développement fœtal. Une augmentation prolongée de la teneur en anticorps embryotropes est souvent le signe de maladies et de syndromes auto-immunes existants ou en développement (en particulier, le syndrome des antiphospholipides). Une augmentation persistante (plus de 1,5 à 2 mois) de la teneur en sérum de tout ou partie des anticorps embryotropes peut entraîner l'infertilité, la pathologie de la grossesse et affecter négativement la formation du fœtus. Une diminution à court terme du contenu de tous les anticorps embryotropes est observée après les maladies infectieuses aiguës. Après 2-3 semaines. le nombre d'anticorps revient généralement à la normale. De tels changements à court terme dans la production de tels anticorps, en règle générale, n'affectent pas le cours du développement fœtal. Une diminution prolongée de la production de tous les anticorps embryotropes est le signe d'une diminution générale de l'activité du système immunitaire (conditions immunosuppressives). La cause en est le plus souvent des infections virales chroniques et une intoxication chronique. Une diminution prolongée de la production d'anticorps embryotropes s'accompagne souvent d'une fausse couche.

Si les anticorps contre les phospholipides n'étaient pas élevés avant la grossesse, l'APS peut-elle se développer pendant la grossesse?

Pouvez. Le principal (mais pas le seul) facteur de risque connu dans ce cas est l'infection. Pendant la grossesse, l'immunité subit des modifications et les infections dormantes peuvent s'aggraver. La formation d'anticorps antiphospholipides fait partie de la pathogenèse du processus infectieux pendant la grossesse. Les anticorps produits dans le contexte de l'infection entraînent le développement de complications de la grossesse et nécessitent un traitement adéquat. Avec le syndrome des antiphospholipides, dans le contexte de mycoplasmes et d'infection mixte, les complications de la grossesse les plus graves, souvent irréversibles, se développent.

Syndrome des antiphospholipides et grossesse: comment traiter les APS?

Thérapie pour les femmes enceintes avec APS: aspirine à faible dose (généralement un comprimé thrombo-Assa par jour), injections d'héparine (parfois fraxiparine), perfusion intraveineuse d'une solution d'immunoglobuline humaine normale (IgIV). L'aspirine commence généralement à être prise dès le cycle de planification..

Quel est le pronostic pour la prochaine grossesse, sous traitement?

Très positif, car les anticoagulants directs (héparine et dérivés) ne permettront en aucun cas la coagulation du sang.

Que faire après l'accouchement?

La thérapie avec des anticoagulants et des antiplaquettaires doit être poursuivie même après l'accouchement car le potentiel thrombophile est maximisé à la fin de la grossesse, ce qui signifie qu'une thromboembolie massive de l'artère pulmonaire est possible après un accouchement réussi..

Dépistage APS (Syndrome des antiphospholipides)

Coût du service: 1320

Un critère de diagnostic important pour le syndrome des antiphospholipides, dans lequel les vaisseaux du cerveau, du cœur, des reins, du foie et des glandes surrénales sont affectés. Les déterminer permettra un test sanguin avec la formule.

Les anticorps dirigés contre les phospholipides sont auto-immuns ou auto-anticorps de la classe IgM et Ig G, dont les actions sont dirigées contre les principaux composants des membranes cellulaires - les phospholipides et, par conséquent, contre les propres cellules et tissus corporels. Les membranes cellulaires jouent un rôle important dans l'initiation de la coagulation sanguine. Parmi les AFL anioniques (infectés négativement), la phosphatidylsérine est la plus antigénique. La phosphatidylsérine est située sur la surface interne des plaquettes et des membranes cellulaires de l'endothélium vasculaire. Lorsque les cellules sont activées, la phosphatidylsérine se déplace vers la surface cellulaire et participe à la formation d'un caillot sanguin (thrombus), pénètre dans le complexe de prothrombinase et joue un rôle physiologique dans la coagulation.

Les anticorps dirigés contre les phospholipides perturbent le fonctionnement normal de l'endothélium des vaisseaux sanguins, provoquant des vasculopathies (vasoconstriction) et la formation de thrombus vasculaires. Dans l'AFS, les anticorps antiphospholipides se lient à l'endothélium vasculaire en présence de bêta-2-glycoprotéine, stimulent la synthèse du facteur von Willebrand, induisent l'activité du facteur tissulaire par les cellules endothéliales et stimulent le processus d'hémocoagulation. Les anticorps antiphospholipides provoquent une augmentation de l'APTT et du temps de prothrombine et peuvent provoquer une thrombose et une fausse couche. Chez les hommes, un titre élevé d'anticorps dirigés contre les phospholipides est souvent associé à un risque de thrombose veineuse, d'infarctus du myocarde et chez les femmes - de fausses couches répétées (plus souvent aux 2e et 3e semestres de la grossesse). Les anticorps dirigés contre les phospholipides des cellules endothéliales vasculaires perturbent l'équilibre entre les systèmes de coagulation et d'anticoagulation en direction des caillots sanguins.

De tels changements dans la microcirculation pendant la grossesse peuvent entraîner une altération de la circulation dans le placenta et même un rejet du fœtus. De plus, l'APS peut être accompagnée d'une violation de la circulation cérébrale avec le développement d'un accident vasculaire cérébral, d'une pathologie neurologique et de lésions cutanées. Le taux de détection des anticorps contre les phospholipides chez les personnes en bonne santé est de 2 à 4%, plus souvent que les personnes âgées que les jeunes.

Indications pour la détermination des anticorps contre les phospholipides:

  • patients atteints de lupus érythémateux disséminé.
  • thrombose probable jusqu'à 40 ans.
  • localisation inhabituelle de thrombose (par exemple, veines mésentériques).
  • thrombose néonatale inexpliquée.
  • thrombocytopénie idiopathique (à l'exclusion de la maladie de Moshkovich).
  • thrombose artérielle jusqu'à 40 ans.
  • nécrose cutanée avec anticoagulants indirects.
  • allongement inexpliqué du temps de thromboplastine partielle activée (APTT).
  • avortements spontanés récurrents (2 ou plus).
  • infarctus aigu du myocarde.
  • la présence de proches atteints de troubles thrombotiques.

Syndrome des antiphospholipides

Version: Recommandations cliniques de la Fédération de Russie (Russie)

informations générales

Brève description

Association panrusse des organisations publiques de rhumatologues de Russie

Lignes directrices cliniques fédérales pour le traitement du syndrome des antiphospholipides

Les recommandations cliniques «Syndrome des antiphospholipides» ont passé un examen public, approuvées et approuvées le 17 décembre 2013, lors d'une réunion du plénum du conseil d'administration de l'ARR, tenue conjointement avec la commission compétente du ministère de la Santé de la Fédération de Russie sur la spécialité «rhumatologie». (Président de l'ARR, académicien de la RAS - E.L. Nasonov)

Recommandations pour le traitement du syndrome des antiphospholipides
Reshetnyak T.M.

Syndrome des antiphospholipides (APS) - un complexe de symptômes qui comprend une thrombose récurrente (artérielle et / ou veineuse), une pathologie obstétricale (généralement le syndrome de perte fœtale) et est associé à la synthèse d'anticorps antiphospholipides (AFL): anticorps anticardiolipines (aKL) et / ou lupus (VA) et / ou des anticorps anti-b2-glycoprotéine I (anti-b2-GP I). L'APS est un modèle de thrombose auto-immune et fait référence à une thrombophilie acquise [1,2].

Code ICD 10
D68.8 (dans la section autres troubles de la coagulation sanguine; défauts de coagulation associés à la présence "d'anticoagulants lupiques" O00.0 spontanés pendant la grossesse pathologique)

Diagnostique

Critères diagnostiques

Tableau 1. Critères de diagnostic pour l'APS [2]

Critères cliniques:
1. Thrombose vasculaire
Un ou plusieurs épisodes cliniques de thrombose artérielle, veineuse ou de petits vaisseaux sanguins dans n'importe quel tissu ou organe. La thrombose doit être confirmée par imagerie ou Doppler ou morphologiquement, à l'exception de la thrombose veineuse superficielle. La confirmation morphologique doit être présentée sans inflammation significative de la paroi vasculaire.
2. Pathologie de la grossesse
a) un ou plusieurs cas de mort intra-utérine d'un fœtus morphologiquement normal après 10 semaines de gestation (les signes morphologiques normaux du fœtus sont documentés par échographie ou examen direct du fœtus) ou
b) un ou plusieurs cas de naissance prématurée d'un fœtus morphologiquement normal avant 34 semaines de gestation en raison d'une prééclampsie ou d'une éclampsie sévère, ou d'une insuffisance placentaire sévère, ou
c) trois cas consécutifs ou plus d'avortement spontané jusqu'à 10 semaines de gestation (à l'exception des défauts anatomiques de l'utérus, des troubles hormonaux, des troubles chromosomiques maternels ou paternels)
Critères de laboratoire
1. Anticorps dirigés contre les isotypes de cardiolipine IgG ou IgM détectés dans le sérum à des titres moyens ou élevés, au moins 2 fois pendant 12 semaines, à l'aide d'un test immunosorbant lié à une enzyme normalisé.
2. Anticorps dirigés contre l'isotype IgG et / ou IgM de la b2-glycoprotéine I, détectés dans le sérum à des titres moyens ou élevés, au moins 2 fois en 12 semaines, en utilisant un test immunosorbant enzymatique normalisé.
3. Anticoagulant lupique dans le plasma, dans deux cas ou plus avec un intervalle d'au moins 12 semaines, déterminé selon les recommandations de la Société internationale de thrombose et d'hémostase (groupe de recherche VA / anticorps dépendant des phospholipides)
a) allongement du temps de coagulation plasmatique dans les tests coagulologiques phospholipidépendants: APTT, KVS, temps de prothrombine, tests aux poisons Russell, temps textarin
b) l'absence de correction de l'allongement du temps de coagulation des tests de dépistage dans les tests de mélange avec le plasma donneur
c) raccourcissement ou correction de l'allongement du temps de coagulation des tests de dépistage avec ajout de phospholipides
e) l'exclusion d'autres coagulopathies, comme un inhibiteur du facteur VIII de coagulation ou de l'héparine (extension des tests de coagulation sanguine dépendants des phospholipides)

Remarque. Certains APS sont diagnostiqués en présence d'un critère clinique et d'un critère sérologique. L'APS est exclue si des AFL sans manifestations cliniques ou des manifestations cliniques sans AFL sont détectées pendant moins de 12 semaines ou plus de 5 ans. La présence de facteurs de risque congénitaux ou acquis de thrombose n'exclut pas l'APS. Les patients doivent être stratifiés avec a) la présence et b) l'absence de facteurs de risque de thrombose. Selon le résultat positif pour l'AFL, il est recommandé de répartir les patients atteints d'AFS dans les catégories suivantes: 1. identification de plus d'un marqueur de laboratoire (dans n'importe quelle combinaison); IIa. Seulement VA; IIc. seulement akl; uniquement des anticorps dirigés contre la glycoprotéine b2 I.

Un profil AFL spécifique peut être identifié comme un risque élevé ou faible de thrombose ultérieure.

Tableau 2. Risque élevé et faible de divers AFL pour une thrombose ultérieure [3]

Risque élevé
Lupus Anticoagulant Positive (VA)
La positivité de trois types d'anticorps antiphospholipides (BA + anticorps anti-cardiolipine (aKL) + anti-β2- anticorps glycoprotéine1 (a-β2-GP1)
Positivité persistante isolée de l'AKL à des niveaux élevés et moyens a
Faible risque
Augmentation périodiquement isolée de chacun des AFL à des niveaux moyens et faibles

a Testé uniquement pour le lupus érythémateux disséminé (LED)

Les recommandations sont classées selon le système de l'American College of Chest Phisicians (ACCP) [6]: la force des recommandations est basée sur le rapport bénéfice / risque: classe 1: recommandation «forte» = «nous recommandons»; classe 2 recommandation «faible» = «Nous conseillons.» La qualité des preuves est notée: preuves scientifiques de haute qualité = A; qualité moyenne = B; qualité faible ou très faible = C, il existe donc 6 classes de recommandations possibles: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'APS dépend des manifestations cliniques. Il existe un certain nombre de maladies génétiquement déterminées et acquises qui entraînent des pertes de grossesse récurrentes, des complications thromboemboliques ou les deux en même temps (tableau 3)..

Tableau 3. Diagnostic différentiel du syndrome des antiphospholipides

MaladiesManifestations cliniques
Vascularite systémique
Polyartérite noueuseSL, gangrène distale des extrémités, ulcères cutanés, nécrose cutanée, atteinte du système nerveux central, reins
Thromboangiitis obliterans (maladie de Buerger - Vinivarter)Phlébite migratoire récurrente, gangrène distale des extrémités, ulcères cutanés, nécrose cutanée, infarctus du myocarde, thrombose vasculaire mésentérique, atteinte du système nerveux central
Vascularite hémorragiqueÉruptions cutanées hémorragiques, ulcères et nécrose cutanée, lésions rénales
Artérite temporale (maladie de Horton)Thrombose de l'artère rétinienne, maux de tête
Aortoartérite non spécifique (maladie de Takayasu)Syndrome de l'arc aortique, lésions des valves cardiaques
TTP (maladie de Moshkovits)Thrombose vasculaire récurrente de divers calibres, thrombocytopénie, anémie hémolytique auto-immune
Syndrome hémolytique urémiqueThrombose vasculaire récurrente de divers calibres, atteinte rénale, anémie hémolytique, hémorragie
Vascularite cutanéeUlcères et nécrose de la peau, vascularite vivante
Maladies rhumatismales
Fièvre rhumatismale aiguëLa formation de malformations cardiaques, thrombose vasculaire de diverses localisations (souvent le système nerveux central et les membres) par le mécanisme de la thromboembolie cardiogénique
Devise forteThrombose, troubles hématologiques, vivants
La sclérodermieLivedo, gangrène distale des extrémités, ulcères cutanés
Thrombophilie
Héréditaire (à la suite de mutations des facteurs de coagulation, des anticoagulants plasmatiques)Thrombose vasculaire récurrente de différents calibres et localisation, ulcères cutanés
DICComplications thromboemboliques, thrombocytopénie, ulcères cutanés
Maladies infectieuses
Tuberculose, hépatite virale, etc..Thromboembolie, myélite transverse, Livedo

Le diagnostic différentiel des maladies thromboemboliques dépend du lit vasculaire impliqué (veineux, artériel ou les deux).

Avec les occlusions veineuses, si seule la thrombose veineuse ou l'embolie pulmonaire est déterminée, les éléments suivants sont inclus dans le cercle du diagnostic différentiel:
Thrombophilie acquise et génétique;
Défauts de fibrinolyse;
Maladies néoplasiques et myéloprolifératives;
Le syndrome néphrotique.

Les personnes atteintes de thrombose veineuse de moins de 45 ans avec des parents du premier degré de parenté avec thrombose à un jeune âge doivent être examinées pour la thrombophilie génétique. Aujourd’hui, il est clair que l’étude des AFL doit être menée dans certaines maladies endocriniennes: la maladie d’Addison et l’hypopituitarisme (syndrome schénique). Bien qu'une indication de thrombose veineuse soit un indicateur du statut thrombophile, en même temps, certaines manifestations cliniques concomitantes peuvent être le signe d'une maladie systémique avec un risque plus élevé de thrombose veineuse. Par exemple, des antécédents d'ulcères douloureux des muqueuses de la bouche et des organes génitaux chez les jeunes patients atteints de thrombose veineuse devraient suggérer un diagnostic de la maladie de Behcet, dans laquelle des vaisseaux de tout calibre sont affectés comme l'APS.

Si une thrombose du seul lit artériel est détectée, les maladies suivantes sont exclues:
Athérosclérose
Embolie (avec fibrillation auriculaire, myxome de l'oreillette, endocardite, embolie cholestérol), infarctus du myocarde avec thrombose des ventricules du cœur;
Conditions de décompression (maladie de Kesson);
TTP / syndrome hémolytique et urémique.

Une attention particulière est requise chez les jeunes patients ayant subi un AVC, dans lesquels des AFL dans le sang sont détectés dans plus de 18% des cas (L. Kalashnikova). Certains patients AFL-positifs peuvent avoir des manifestations cliniques similaires à la sclérose en plaques, qui sont le résultat d'un infarctus cérébral multiple confirmé par neuro-imagerie (IRM). Un type similaire de lésions du SNC est noté dans la sclérose en plaques et l'artériopathie cérébrale autosomique dominante avec crises cardiaques sous-corticales et leucoencéphalopathie. Ces patients doivent être soigneusement interrogés sur la présence de proches victimes d'accidents vasculaires cérébraux et de démence à un jeune âge dans les familles. Dans l'étude des autopsies de tels cas, on trouve de multiples infarctus cérébraux profonds et petits et une leucoencéphalopathie diffuse. Ce défaut génétique est lié au 19e chromosome..

Avec la thrombose combinée (artérielle et veineuse), les éléments suivants sont inclus dans le cercle du diagnostic différentiel:
Violations du système de fibrinolyse (dysfibrinogénémie ou carence en activateur du plasminogène);
Homocystéinémie;
Maladies myéloprolifératives, polycythémie;
Hémoglobinurie nocturne paradoxale;
· Hyperviscosité du sang, par exemple, avec macroglobulinémie de Waldstrom, drépanocytose, etc.
Vascularite;
Embolie paradoxale.

Avec une combinaison d'occlusions récurrentes de la microvascularisation avec une thrombocytopénie, un diagnostic différentiel est établi entre les microangiopathies thrombotiques (tableau 4).

Tableau 4. Les principaux signes cliniques et biologiques associés à la thrombocytopénie dans le syndrome des antiphospholipides et les microangiopathies thrombotiques

PanneauxAFSCAFSTTPLA GLACE
Atteinte rénale+ -+ ++ -+ -
Implication du CNS+ -+ ++++ -
Insuffisance d'organes multiples+ -+ ++++-
Hémorragies- -± -+ -+ +
Anticorps plaquettaires+ -+ -- -- -
La réaction directe de Coombs est positive+ -+ -- -- -
Schistocytes- -± -+ ++ -
Hypofibrinogénémie- -± -- -+ +
Extension APTT+ - *+ - *- -+ + #
PDF- -+ -- -+ +
Hypocomplémentémie+ -+ -- - ≠- - §
ANF++ -+ -- - ≠- - §
afl++ ++ +- - ≠- - §

Remarque: APS - syndrome des antiphospholipides, KAFS - APS catastrophique, TTP - purpura thrombotique thrombocytopénique, DIC - coagulation intravasculaire disséminée, APTT - temps de thromboplastine partielle activée, PDF - produits de dégradation de l'antigène fibrinogène, antigène antigène, facteur anti-inflammatoire - ANP - ANF.
* test de mélange négatif (lors de la détermination de l'anticoagulant du lupus).
# test de mélange positif (lors de la détermination de l'anticoagulant du lupus).
≠ TTP peut être associé à SLE.
§ ICE peut être associé à CAFS.

Le diagnostic différentiel entre l'APS et les angiopathies thrombotiques est souvent compliqué. Il faut garder à l'esprit qu'une thrombocytopénie mineure avec APS peut être associée à l'activation plaquettaire et à leur consommation; de nombreuses manifestations cliniques et de laboratoire peuvent être communes au LED et au TTP. Le TTP peut se développer chez les patients atteints de LED et, inversement, l'AFL peut être associé au TTP, au syndrome hémolytique et urémique et au syndrome HELLP, et le DIC est noté dans les CAFS. L'étude des AFL en tant que tests de dépistage est indiquée pour les patients atteints de thrombocytopénie d'origine inconnue, en particulier enceinte de thrombocytopénie, lorsque le risque d'hémorragies dues à la thrombocytopénie et le risque de thrombose dû aux AFL aggrave les résultats tant chez le fœtus que chez la mère.

Les manifestations cutanées, parmi lesquelles les plus fréquentes, peuvent survenir dans diverses maladies rhumatismales. De plus, la nécrose cutanée, les ulcères cutanés, la décoloration de la peau de la pâleur à la rougeur nécessitent l'exclusion de la vascularite systémique, ainsi que de la vascularite secondaire due aux infections. La pyodermite gangreneuse est également souvent une manifestation cutanée de maladies rhumatismales systémiques, mais il existe des rapports de cas..

La pathologie des valves cardiaques nécessite l'exclusion de l'endocardite infectieuse, du rhumatisme articulaire aigu chronique. Les tableaux 5 et 6 montrent les signes qui se produisent avec ces pathologies. Comme vous pouvez le voir, il existe un certain nombre de fonctionnalités similaires. Le rhumatisme articulaire aigu (RL) et l'APS sont deux maladies avec un tableau clinique similaire. Le facteur déclenchant dans les deux pathologies est l'infection. Dans RL, un agent infectieux, le streptocoque b-hémolytique du groupe Streptococcus pyogenes, est prouvé. Le mimétisme moléculaire entre le microbe et les molécules du tissu cardiaque explique l'étiologie de la maladie de RL, des mécanismes similaires se produisent également avec l'APS. Le moment du développement de la maladie après une infection par RL et APS est différent. Le RL est induit dans les trois premières semaines après l'infection, il y a un lien clair avec l'infection streptococcique transmise, tandis qu'avec l'APS la plupart des cas se développent selon le mécanisme de l'AVC et du kilométrage, c'est-à-dire le développement de la maladie est retardé dans le temps. La nature des dommages aux valves cardiaques est également différente. Avec l'AFS, la sténose valvulaire se développe rarement et, contrairement à la sténose rhumatismale, ces patients, selon nos données, n'avaient pas de commissure de commissure, le rétrécissement de l'ouverture était causé par un grand revêtement thromboendocardique et une déformation de la foliole.

Tableau 5. Diagnostic différentiel de la maladie valvulaire cardiaque dans le syndrome des antiphospholipides, le rhumatisme articulaire aigu et l'endocardite infectieuse

PanneauxAFSRhumatisme articulaire aiguEndocardite infectieuse
Fièvre+/ -+/ -+
Leucocytose--+
CRP--+
Culture sanguine--+
afl+--
Echo KGÉpaississement diffus ou local à la partie médiane du châssis ou de sa baseÉpaississement limité de la valve impliquant la partie supérieure, épaississement et fusion des cordes, calcification de la valveSuperposition limitée sur l'oreillette ou aortique ou auriculo-ventriculaire avec rupture de valve
PanneauxORLAFS
Déformation valvulaire cardiaque++
HistologieGranulomes d'Ashof-TalaevFibrose (collagène IV)
TraitementProthèses valvulairesProthèses valvulaires
Défaite du CNS (chorée)++
Infection+
Streptococcus pyogenes
+
Streptococcus pyogenes et al.
Mimétisme moléculaire++
Infiltration de tissus par les lymphocytes+,
dont T réactif avec les cellules protéiques M
+,
dont T réactif avec b2 GP1
HlaDR7 +, DR53, DRB1 * 04, DQA1 * 03DRB4 * 0103 (DR53), DM * 0102
Dépôts complémentaires++
L'expression des molécules d'adhésionVcam-ia1-intégrine
Des anticorpsProtéine M et myosine, GlcNA, laminine, GP2 b2b2 GP1 à cardiolipine et prothrombine, annexine-V, protéine M

La pathologie obstétricale de l'APS nécessite également une confirmation en laboratoire et l'exclusion d'autres causes de perte de grossesse. Ce sont la thrombophilie génétique et la pathologie inflammatoire des organes génitaux. L'AFL peut être détectée dans les maladies infectieuses à des niveaux positifs faibles ou moyens, et des études répétées de l'AFL après 12 semaines sont nécessaires pour exclure un lien avec l'infection..

En conclusion, il convient de souligner que l'APS est une thrombose induite par les anticorps, dont la base du diagnostic, avec les manifestations cliniques, est la présence obligatoire de marqueurs sérologiques. La pathologie obstétricale avec APS doit être considérée comme une complication thrombotique. Un seul test AFL ne permet pas de vérifier ou d'exclure AFS.

Traitement

Lignes directrices pour la prise en charge des patients atteints de SPA avec thrombose

1. La prise en charge des patients atteints de thrombose artérielle et / ou veineuse et de l'AFL qui ne collectent pas les critères pour un AFS fiable (marqueurs sérologiques à de faibles niveaux) ne diffère pas de la gestion de l'AFL des patients négatifs avec des résultats thrombotiques similaires (niveau de preuve 1C)
commentaires Une revue systématique indique que les patients atteints de thromboembolie veineuse et d'AFL, même s'ils ne collectent pas de critères de laboratoire pour le diagnostic de l'AFS, le traitement anticoagulant n'est pas différent de la prise en charge des patients atteints de thrombose non associés à l'AFL [7,8]. Habituellement, les héparines sont initialement prescrites: non fractionnées (normales) ou de faible poids moléculaire, ou pentasaccharides, suivies d'un transfert aux antagonistes de la vitamine K (AVK) (warfarine).

2. Il est recommandé que les patients atteints de certains APS et de la première thrombose veineuse prescrivent des antagonistes de la vitamine K (AVK) avec une valeur cible du rapport international normalisé (INR) dans la plage de 2,0 à 3,0 (niveau de preuve 1B)
commentaires Deux études cliniques [9,10] ont montré qu'un niveau d'hypocoagulation à haute intensité (INR> 3,0) ne dépasse pas le niveau standard (INR 2,0-3,0) dans la prévention de la récidive de la thrombose et était associé à des complications hémorragiques plus fréquentes. Dans l'un des travaux [11], en comparant deux modes de haute intensité et standard, il a été montré qu'une forte intensité d'hypocoagulation était associée à une fréquence élevée de saignements, mais aussi paradoxalement à des complications thromboemboliques plus fréquentes, qui est apparemment associée à des fluctuations fréquentes de l'INR.

3. Les patients atteints de certains APS et de thrombose artérielle devraient recevoir de la warfarine avec un INR cible> 3,0 ou combiner avec de faibles doses d'aspirine (INR 2,0-3,0). (Le niveau de preuve n'est pas noté en raison de l'absence de consentement.) Certains membres de la commission pensent que seuls les agents antiplaquettaires (aspirine ou clopidogrel) ou AVC avec un INR cible de 2,0-3,0 seront également justifiés dans ces situations)
commentaires Dans une étude rétrospective [12], il a été noté que ni l'aspirine à faible dose ni les antagonistes de la vitamine K ayant atteint l'hypocoagulation standard (à intensité moyenne) n'étaient efficaces pour la thromboprophylaxie secondaire chez les patients atteints de LFA et de thrombose artérielle. Une autre étude prospective de deux ans [13] n'a pas noté de différences de réponse à l'aspirine ou aux anticoagulants chez les patients avec AVL, positifs ou négatifs. Cependant, cette étude ne peut pas être extrapolée à la population de patients avec AVC et AFS fiables; les niveaux d'AFL ont été étudiés au début de l'inclusion dans l'étude, ce qui pourrait conduire à l'inclusion de patients avec AFL transitoirement positif. Les différences d'intensité de l'hypocoagulation ont été discutées au cours des 10 dernières années. Dans une revue systématique [7], une conclusion a été tirée: pour une APS fiable, un risque élevé de rechute a été noté avec l'hypocoagulation standard, la récidive de la thrombose était moins fréquente avec l'INR> 3.0. De plus, la mort par saignement était beaucoup moins courante que la mort par thrombose [7].

4. L'évaluation du risque de saignement chez un patient doit être effectuée avant la nomination d'un degré élevé d'hypocoagulation ou d'une combinaison d'anticoagulants et d'agents antiplaquettaires (le niveau de preuve n'est pas gradué)

5. Les patients sans LED avec un épisode d'un accident vasculaire cérébral qui n'est pas associé au mécanisme cardio-embolique, avec un profil AFL de thrombose à faible risque et la présence de facteurs provocateurs réversibles peuvent séparément être considérés comme des candidats pour la prescription de médicaments antiplaquettaires (le niveau de preuve n'est pas gradué)

6. Les patients présentant une APS fiable et une thrombose doivent recevoir un traitement antithrombotique pendant une longue période (à vie) (niveau de preuve 1C)

7. Patients présentant un cas de thrombose veineuse avec un profil AFL à faible risque et des facteurs de précipitation transitoires connus, le traitement anticoagulant peut être limité dans les 3-6 mois (le niveau de preuve n'est pas gradué)

8. Pour les patients avec AFL, mais sans LED et sans thrombose antérieure, avec un profil AFL à haut risque, l'administration à long terme de faibles doses d'aspirine est recommandée, en particulier en présence d'autres facteurs de risque de thrombose (niveau de preuve 2C)
commentaires La prévention primaire de la thrombose doit être réalisée chez les patients atteints de LED avec AFL ou avec des facteurs de risque cardiovasculaires classiques, bien que l'efficacité de l'aspirine dans ces cas soit contestée, principalement chez les patients sans LED [14,15,16,17,18]

9. Les thromboprophylaxies primaires à l'hydroxychloroquine (GC) sont recommandées aux patients atteints de LES avec une AV positive ou un aKL constamment positif à des niveaux moyens ou élevés (niveau de preuve 1B, certains membres de la commission spéciale ont soutenu le niveau de preuve 2B pour l'utilisation de GC) et de faibles doses d'aspirine (niveau de preuve 2B)
commentaires La GC, en plus de son effet anti-inflammatoire, a un effet antithrombotique en inhibant l'agrégation plaquettaire et la libération d'acide arachidonique des plaquettes activées [18].

10. La thromboprophylaxie est recommandée pour tous les porteurs d'AFL dans les situations à haut risque de thrombose, telles que les interventions chirurgicales, l'immobilisation prolongée et la période post-partum (niveau de preuve 1C)

11. Chez tous les patients présentant un profil AFL à haut risque, les facteurs cardiovasculaires doivent être surveillés indépendamment de la présence de thrombose antérieure, de LED concomitante ou de manifestations APS supplémentaires (niveau de preuve non classé)
commentaires Les patients avec APS ont souvent d'autres facteurs de risque cardiovasculaires supplémentaires tels que l'hypertension, le tabagisme, l'hypercholestérolémie, les contraceptifs oraux [19,20,22,23]. Dans une étude cas-témoins [24], le risque d'AVC a été doublé chez les femmes avec VA par rapport au tabagisme, par rapport avec des non-fumeurs; l'utilisation de contraceptifs a augmenté le risque d'AVC de 7 fois. Dans cette étude, toutes les femmes atteintes d'un infarctus du myocarde étaient des fumeuses au cours de son développement..

Recommandations cliniques pour la pathologie AFS obstétricale

La pathologie obstétricale est l'un des aspects majeurs de l'APS et est un critère pour les critères diagnostiques de l'APS [1,2,3,25]. La pathologie obstétricale de l'APS comprend la thrombose maternelle, les avortements spontanés récurrents jusqu'à 10 semaines de gestation, les issues de grossesse non désirées tardives (par exemple: mort fœtale intra-utérine, prééclampsie, insuffisance placentaire, retard de croissance utérin, naissance prématurée). Même si un traitement optimal est effectué conformément aux recommandations existantes, les résultats indésirables chez les femmes atteintes de SPA varient toujours entre 20 et 30% des cas [27.28].

1. La thromboprophylaxie chez les femmes asymptomatiques AFL-positives pendant la grossesse et la période post-partum doit être réalisée selon une approche stratifiée en fonction des risques. (le niveau de preuve n'est pas noté)

2. L'hydroxychloroquine est recommandée pour la thromboprophylaxie primaire chez les femmes enceintes asymptomatiques AFL-positives, en particulier contre les maladies du tissu conjonctif (le niveau de preuve n'est pas classé) (le niveau de preuve n'est pas classé) [29].

3. Dans les situations à haut risque de thrombose (période périopératoire, immobilisation prolongée), des doses prophylactiques d'héparine sont recommandées pour les femmes asymptomatiques AFL positives [30]
commentaires La nécessité d'une thromboprophylaxie chez les femmes avec AFL en l'absence de complications thrombotiques dans l'histoire reste controversée parmi les experts. L'arrêt du tabac et une diminution de l'indice de masse corporelle à son niveau élevé est l'une des conditions importantes pour la prévention de la thrombose chez ces femmes [3]. L'opinion des experts était unanime sur le risque élevé de thrombose dans ce groupe lors de la prise de contraceptifs oraux. Certains experts ont suggéré une combinaison de leur apport avec des anticoagulants, mais le risque prothrombotique peut l'emporter sur les aspects positifs des contraceptifs. Compte tenu du risque d'effets indésirables des anticoagulants, la plupart des experts ne sont pas d'accord avec la poursuite de l'utilisation de la warfarine dans la période post-partum en AFL-positif, mais sans manifestations cliniques des patientes. Concernant l'apport de faibles doses d'aspirine, l'avis des experts est également controversé. Ceci est basé sur les résultats de deux essais randomisés, où l'un a noté l'achèvement réussi de la grossesse dans ce groupe de femmes sur fond de faibles doses d'aspirine [31], le second a noté son inefficacité dans la thromboprophylaxie [32]. Cependant, la plupart des études confirment avec le profil AFL à haut risque de thrombose des doses prophylactiques d'héparine sont indiquées..

4. Les héparines (non fractionnées ou de faible poids moléculaire) avec ou sans faibles doses d'aspirine sont recommandées aux femmes enceintes atteintes de SPA (niveau de preuve 1c).
Approuvé par la recommandation EULAR pour les femmes enceintes atteintes de LES et d'APS [33]. L'efficacité de l'héparine chez les femmes atteintes de SFA a été prouvée et une grande attention a été accordée à cela dans la littérature, en fait, elle est actuellement indiquée pour les femmes enceintes qui n'ont aucune cause connue de perte [34.35]. La revue systématique et la méta-analyse Cochrane nous ont permis de conclure que l'utilisation d'héparine non fractionnée et d'aspirine réduisait le taux de perte de grossesse à 54% chez les femmes avec AFL et pathologie obstétricale antérieure [36]. Les informations sur l'avantage des héparines de bas poids moléculaire par rapport à l'héparine non fractionnée en combinaison avec l'aspirine sont insuffisantes. Deux petites études ont montré la similitude des deux héparines chez les femmes enceintes avec AFL [37.38].

5. La prévention secondaire de la thrombose chez les femmes atteintes d'AFS pendant la période post-partum est permanente, avec la nomination d'antagonistes de la vitamine K et le maintien d'un niveau d'hypocoagulation de 2,0 à 3,0 pour la thrombose veineuse et supérieur à 3,0 pour les artères. (niveau de preuve 1B)

6. La microangiopathie catastrophique pendant la grossesse ou la période post-partum comprend généralement un traitement anticoagulant efficace et une administration iv de glucocorticoïdes (GC) ± plasmaphérèse suivie d'une administration de plasma fraîchement congelé en un seul groupe et d'une administration iv d'immunoglobulines humaines en fonction de la situation clinique.

Dans la période post-partum avec des formes résistantes, il y a peu de rapports sur l'efficacité de la thérapie par génie génétique (rituximab, complément des inhibiteurs anti-TNF) [39,40,41].

Recommandations cliniques pour le syndrome des antiphospholipides catastrophiques (CAFS).
Le CAFS se caractérise par l'implication de nombreux organes dans le processus pathologique en peu de temps. Le tableau histologique se manifeste par la présence d'occlusion de petits vaisseaux et des marqueurs de laboratoire dans le sang sont des anticorps antiphospholipides (AFL) [42,43]. Du point de vue de la physiopathologie, le CAFS est une microangiopathie thrombotique caractérisée par une microvasculopathie thrombotique diffuse [44]. Bien que la fréquence des EFC soit de 1% de tous les cas de SPA, ce sont généralement des conditions potentiellement mortelles dans 30 à 50% des cas de décès [44]..

Des critères de diagnostic de classification préliminaire pour les CAFS avec un algorithme de diagnostic ont été développés en 2003 [43]. Pour améliorer l'algorithme et un diagnostic plus précis des CAFS, une approche pas à pas de l'algorithme CAFS a été développée [45]. Cet algorithme comprenait des antécédents de présence d'APS ou de persistant positif pour l'AFL, le nombre d'organes impliqués, le moment de l'issue, la présence de microthrombose selon la biopsie et d'autres données pouvant expliquer la cause de thromboses multiples.

Des informations fondées sur des données probantes sont fournies dans quatre études rétrospectives analysant le registre de l'EFC [46,47,48,49]. Les résultats les plus importants sur le traitement des EFC sont les suivants:
1. Un niveau élevé de récupération est atteint avec une combinaison d'anticoagulants (AK) avec HA plus échange de plasma (plasmaphérèse (PF) (77,8% contre 55,4% en l'absence d'une telle combinaison, p = 0,083), après un traitement anticoagulant plus GA, plus PF et / ou immunoglobulines iv (69% contre 54,4% en l'absence d'une telle combinaison p = 0,089).
2. L'utilisation isolée d'HA était associée à un faible niveau de récupération (18,2% contre 58,1% des épisodes d'HA non traités).
3. L'utilisation de cyclophosphamide (CF) a amélioré la survie des patients atteints de CAFS dans le contexte du LED [47].
4. Le taux de mortalité est passé de 53% chez les patients atteints de CAFS avant 2000 à 33,3% chez ceux qui ont souffert de CAFS de 2001 à février 2005 (p = 0,005, odds ratio (OR) 2,25; intervalle confidentiel à 95% ( CI) 1,27 à 3,99) [46]. La principale explication de cette réduction de la mortalité était l'utilisation combinée d'immunoglobulines AK + GK + PF et / ou iv.

Sur la base des résultats ci-dessus, il est recommandé que la stratégie thérapeutique des EFC inclue l'identification et le traitement de tout facteur de risque concomitant de thrombose (principalement les infections) et la combinaison d'AK avec HA plus PF et / ou iv d'immunoglobulines humaines est recommandée dans le traitement des EFC. Avec le développement de CAFS dans le contexte du LED in / in, l'introduction de CF [47] peut être recommandée en l'absence de contre-indications et, surtout, en présence d'autres manifestations cliniques du LED..

Les données du registre international du CAFS n'ont pas fourni de réponses aux parties controversées et inconnues de cette version de l'ASF. Le premier et peut-être le plus important point inconnu est la raison pour laquelle un petit nombre de patients atteints de LFA développent une défaillance de plusieurs organes, appelée CAFS. De plus, la distribution selon l'âge, le sexe, la relation avec le LED et le profil de l'AFL chez les patients avec APS classique et CAFS est similaire [42]. D'un point de vue physiopathologique, le CAFS est une affection microangiopathique thrombotique caractérisée par une microvasculopathie thrombotique diffuse. Des signes pathologiques similaires peuvent être présents dans d'autres conditions telles que le purpura thrombotique thrombocytopénique (TTP), le syndrome hémolytique et urémique (SHU), l'hypertension maligne, le syndrome HELLP, l'insuffisance rénale post-partum et la prééclampsie. La microangiopathie thrombotique, accompagnée de la présence d'AFL dans le sang, est décrite dans toutes les conditions ci-dessus, conduisant au concept de «syndrome microangiopathique associé aux antiphospholipides» [50] et conduisant à des recherches diagnostiques. Cependant, la source et le potentiel pathogénique des AFL dans ces conditions restent inconnus; on pense que l'AFL peut provoquer des perturbations et des dommages aux cellules endothéliales, ce qui conduit à une issue catastrophique [51]. Un autre point important devrait être l'identification des patients atteints du SFA présentant un risque élevé de développer une CAFS. L'identification et le traitement des facteurs déclenchants pour prévenir le développement d'épisodes catastrophiques chez les patients avec AFL est significatif [52]. L'arrêt des anticoagulants ou un faible rapport normalisé international (RIN) était l'un des facteurs similaires chez 8% des patients présentant des épisodes catastrophiques [53], cependant, les médecins traitant des patients atteints d'APS doivent être particulièrement prudents dans les situations cliniques où les anticoagulants doivent être arrêtés, par exemple lors d'interventions chirurgicales [54]. La discussion sur cette question se poursuit en raison du manque d'essais contrôlés randomisés. Les questions portent sur l'héparine la plus acceptable (héparine fractionnée ou de bas poids moléculaire), la valeur INR optimale après CAFS, les doses initiales d'HA et le taux de diminution, le protocole efficace pour la PF, les types de solutions lors des échanges plasmatiques, ainsi que les doses et la durée des immunoglobulines humaines iv sont les objets de recherches futures [ 55].

La commission d'experts dans le cadre du Congrès international sur l'AFL a recommandé [3] au CAFS:
· Utilisation d'héparine non fractionnée ou de faible poids moléculaire à des doses thérapeutiques aussi rapidement que possible. Après la phase aiguë, les patients atteints de CAFS doivent poursuivre le traitement anticoagulant à vie pour éviter la récurrence de la thrombose. Lors de l'utilisation d'AVK, le niveau d'hypocoagulation reste controversé: niveau moyen-intensif (INR de 2,0 à 3,0) ou très intensif (supérieur à 3,0). La plupart des experts ont tendance à recommander un degré élevé d'hypocoagulation.

· Connexion précoce à la thérapie HA, mais la dose initiale est variable.
commentaires Selon tous les experts, les affections potentiellement mortelles (telles que le syndrome de détresse respiratoire, le SHU) sont une indication de la thérapie par pouls iv avec de la méthylprednisolone pendant 3-5 jours jusqu'à ce que la condition se stabilise, suivie d'une administration orale à un taux de 1 mg par kg de poids

· S'il n'y a pas de réponse à la thérapie ci-dessus, la connexion de PF avec le remplacement d'un plasma fraîchement congelé d'un groupe ou plus d'immunoglobulines humaines iv (niveau de preuve 2B)

· S'il n'y a pas de réponse, le lien entre la thérapie expérimentale, y compris l'introduction de médicaments génétiquement modifiés (rituximab (thérapie par les cellules B), l'éculizumab (éculizumab - anticorps monoclonaux contre la protéine C5 du composant du complément) (aucune preuve)
commentaires Il n'y a aucune preuve de l'inclusion d'antibiotiques pour la prévention de l'infection par un traitement immunosuppresseur avec CAFS, en l'absence de signes évidents d'infection (l'avis des experts est contradictoire). La classification des patients atteints de CAFS par sous-groupes de facteurs provoquants ou de facteurs apparentés est présentée. Pour la stratification de l'état du patient, l'utilisation de l'échelle APACHE II est recommandée, car la plus validée en réanimation.

Recommandations cliniques pour les manifestations non critères de l'APS
Certaines manifestations, telles que: thrombocytopénie, foie réticulaire, lésions des valves cardiaques, néphropathie rénale à l'arrière-plan des marqueurs sérologiques de l'APS peuvent être au début de la maladie. Actuellement, la présence de l'un des symptômes énumérés avec des niveaux d'AFL élevés en l'absence d'une autre maladie est vérifiée comme «préAPS» ou AFS probable [56]. Il n'y a aucune base de preuves pour la prise en charge de ces patients, mais les experts de l'AFL ont recommandé [3.26]:
Thrombocytopénie (cliniquement significative). Glucocriticoïdes, rituximab, immunoglobuline iv avec splénectomie par résistance
Pathologie des valves cardiaques. Anticoagulants (avec fibrillation auriculaire ou présence d'autres facteurs de risque de thrombose, en tenant compte du profil de risque de l'AFL)
Néphropathie Anticoagulants et inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine
· Déficience cognitive. Pas de données de maintenance.

Recommandations cliniques pour l'APS réfractaire
Malgré la conduite d'un traitement anticoagulant à la warfarine tout en maintenant un niveau d'hypocoagulation moyennement intense (2,0-3,0) et même un niveau élevé (supérieur à 3,0), certains patients présentent des rechutes de thrombose [57]. Dans les recommandations formulées par les experts du 13e Congrès international sur les AFL [8], des héparines de bas poids moléculaire sont proposées à ces patients comme alternative à l'utilisation à long terme de la warfarine. Une étude a montré que les patients recevant un traitement similaire à long terme n'avaient pas de rechute de thrombose [58]. En même temps, tous les anticoagulants utilisés depuis de nombreuses années ont un certain nombre d'effets secondaires et sont loin d'être des anticoagulants «idéaux». On pense que les nouveaux anticoagulants avec un point d'application sélectif pour les facteurs de coagulation seront plus efficaces et plus sûrs que les héparines et la warfarine. Ces nouveaux médicaments actuellement approuvés ou en cours de test pour le traitement et la prévention de la thromboembolie veineuse agissent directement sur le site actif de la thrombine (un inhibiteur direct de la thrombine) - le dabigatran étemsilate et les inhibiteurs directs du facteur Xa: rivaroxaban, apixaban, endoxaban et bétrixaban [59]. La conduite d'essais contrôlés randomisés sur le traitement de l'APS avec ces médicaments par des experts est considérée comme appropriée [57]. L'inclusion dans le traitement de ces patients avec APS d'hydroxychloroquine et de statines est considérée comme justifiée [8].

Il Est Important D'Être Conscient De Vascularite